华能淄博白杨河发电有限公司“3·20”一般高处坠落事故调查报告

2017年3月20日8时30分，华能淄博白杨河发电有限

公司外来施工队伍江苏万恒防腐安装有限公司在查看脚手架搭设位置时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，市政府成立由市安监局、市经信委、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加,对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）华能淄博白杨河发电有限公司（以下简称“白杨河电厂”）

白杨河电厂位于淄博市博山区泉水路1号，该公司是由华能山东发电有限公司出资设立的国有独资发电公司，系中国华能集团公司所属企业，始建于1966年3月，主要负责人为许富林，注册资本10.9亿元，现有从业人员731人；主营业务为电力、热力的生产、销售。相关证照齐全有效。

     公司共配置4台机组，均为热电联产机组，总装机容量890MW，分别命名为4#、5#、6#、7#机组，事故发生地为6#机组，6#机组锅炉高度约80米，设有8层工作平台，均设置了禁止攀越护栏的警示标志。

     公司设运行部、检修部，负责生产运行维护。运行部负责设施设备的运行，检修部负责设施设备检修维护。

（二）江苏万恒防腐安装有限公司（以下简称“万恒安装”）

万恒安装位于江苏省徐州市沛县新沛路8号，成立于1990年11月，法定代表人张敬波，注册资金1200万元，主要从事建筑施工，相关证照齐全有效,安全生产许可证号为：（（苏）JZ安许证字[2015]030084-2号）。

2017年1月，该公司与白杨河电厂签订了《年度工程承包合同书》，负责4#、6#机组、乙站公用系统及燃料区域设备检修维护时脚手架搭拆，并签订《外包工程安全管理协议》，负责施工现场安全管理。工程总额60万元，合同期限为2017年1月1日至2017年12月31日。公司在白杨河电厂派驻项目部，项目经理耿宗耀，无项目经理资格证书，从业人员8人，其中特种作业人员2人，无专职安全管理人员。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年3月20日7时42分，白杨河电厂当班运行值长将6#锅炉省煤器输灰管路存有泄漏缺陷告知运行班主值吕济博。7时43分，吕济博电话通知炉本体班班长郭守军要求消除该缺陷； 8时23分，郭守军联系检修部综合班安丰平，要求搭设脚手架消除泄漏缺陷；8时24分，郭守军联系江苏万恒施工队长蒋大会，要求安排人员去现场确定脚手架搭设位置，并安排检修部康会博去第二层工作平台（高12.6米）等候，蒋大会安排项目部从业人员庞曰双去现场查看。8时30分，康会博接庞曰双去6号炉第三层工作平台（标高19.5米）输灰平台西南角确认泄漏点。现场确认泄漏点后，2人一同返回，康会博在前，庞曰双在后。庞曰双为进一步观察脚手架搭设位置，翻越第三层工作平台护栏，攀爬到西侧防雨棚压型钢板顶部（标高20.5米）查看搭设现场，康会博转身看到庞曰双违章爬到防雨棚上，大声制止时，庞曰双踩穿压型钢板，从防雨棚压型钢板顶部20.5米坠落至12.6米第二层工作平台。

    （二）事故救援及善后处理情况

事故发生后，检修部杨雷立即拨打120急救电话，迅速将庞曰双送至淄博市第一医院急救，10时30分，经抢救无效死亡。

事故发生后，白杨河电厂与死者家属商谈善后处理事宜。3月23日，死者遗体在博山殡仪馆火化，事故善后处理工作结束。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

庞曰双违章攀爬栏杆，踏上标高20.5米防雨棚，防雨棚压型板不能承载其体重，致使踩踏处压型板被踩穿，使其坠落，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.万恒安装未履行安全管理主体责任。安排无资格人员担任项目经理；安全教育培训不到位，从业人员安全意识差，违章攀越护栏；安全技术措施及施工方案未经公司级审定。

2.白杨河电厂对外包施工单位安全管理不到位。未认真审查外包施工单位项目部人员资格；风险管控不到位，对外包施工单位安全教育和技术交底不到位。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)万恒安装。未认真履行安全生产主体责任，加强现场安全管理，安排无资格人员担任项目经理；未认真落实安全教育培训，作业人员安全素质低。对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，由市安监局对其处以22万元的罚款。

(二)张敬波，万恒安装总经理。安排无资格人员任项目经理；未督促人员加强作业现场安全管理，落实安全管理制度。对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，由市安监局对其处以2016年度年收入30%的罚款。

(三)白杨河电厂。未严格审查外包施工单位项目人员资格；对外包施工单位安全技术交底不到位。对事故发生负有监管责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，由市安监局对其处以20万元的罚款。

(四)白杨河电厂要依据有关规定对相关人员做出严肃处理,并将处理结果报市安监局备案。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各建设单位要加强对外包施工单位安全管理。严格审查投标单位、施工单位资质和人员资格。督促外包施工单位健全完善规章制度和操作规程，落实教育培训，加强监督检查，强化现场管理，确保将各项安全管理规定落实到位。

（二）各外包工程施工单位要加强内部安全管理。严禁无资质、超范围承揽工程。健全完善并严格落实各项安全管理制度和操作规程，突出加强作业现场安全管理，认真开展事故隐患排查整改，加强班组人员教育培训，提高从业人员安全素质，确保生产安全。

（三）各企业要切实加强风险分级管控和隐患排查治理“两个体系”建设。做到机制完善、运行规范，确保各类风险得到全面有效管控，事故隐患得到及时排查治理，真正实现把风险分级管控挺在事故隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面，确保企业安全生产。

（四）各行业监管部门要认真履行监管职责。监管部门要按照职责分工，抓好行业领域安全监管。经信部门要建立健全电力企业安全生产监管机制，将外来施工单位纳入安全监管范围，深入开展电力企业安全监督检查，及时发现和消除各类隐患。