垦利区兴隆街道山东鑫祥源新材料有限公司“1.14”一般车辆伤害事故调查报告

垦利区事故调查组

2025年8月

目  录

一、事故基本情况..........................................................................................................3

（一）事故发生单位情况......................................................................................3

（二）事故涉及人员情况......................................................................................4

二、事故现场情况..........................................................................................................4

三、事故发生经过..........................................................................................................5

四、事故报告及应急处置情况.....................................................................................5

（一）事故报告情况.............................................................................................5

（二）事故现场应急处置情况.............................................................................6

五、事故发生原因分析.................................................................................................6

（一）直接原因.....................................................................................................6

（二）间接原因.....................................................................................................6

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议.............................................................7

（一）免于责任追究人员.....................................................................................7

（二）追究刑事责任人员.....................................................................................7

（三）建议给予行政处罚的单位和个人.............................................................7

（四）对相关责任部门的处理建议.....................................................................8

七、事故整改和防范措施.............................................................................................8

（一）强化落实企业特种设备安全责任.............................................................8

（二）持续加强从业人员安全教育培训.............................................................8

（三）从严落实安全生产监督管理职责.............................................................9

2024年1月14日14时54分许，垦利区兴隆街道山东鑫祥源新材料有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人受伤，送医后经抢救无效死亡，直接经济损失约270万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，垦利区政府于2025年6月12日成立由区安委会办公室牵头，区公安分局、区总工会、区应急管理局、区市场监管局、兴隆街道办事处等部门单位组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加事故调查。调查组设立技术组、管理组、综合组等三个小组开展事故调查工作。区纪委监委成立责任追究组，开展责任追究工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了相关监管部门单位履职情况、存在问题和责任，提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定：垦利区兴隆街道山东鑫祥源新材料有限公司“1.14”一般车辆伤害事故是一起因叉车司机违规作业、货车驾驶员过失造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

山东鑫祥源新材料有限公司（以下简称鑫祥源公司），统一社会信用代码91370521MABXB0090C，成立时间2022年9月14日，主要负责人任学东，事发时住所为山东省东营市垦利区兴隆街道办事处广兴路304号办公楼311室，经营范围为高性能纤维及复合材料制造、石墨及碳素制品销售、石墨及碳素制品制造、化工产品销售（不含许可类化工产品）；石油制品销售（不含危险化学品）等。

（二）事故涉及人员情况

1.王兴甫，男，身份证号130132199202051954，河北省石家庄市元氏县殷村镇西郝村人，涉事货车驾驶员。所持机动车驾驶证准驾车型A2，有效期至2031年3月。

2.刘永亮，男，身份证号370521197509164038，山东省垦利县黄河口镇宋圈村人，鑫祥源公司涉事叉车司机，未持有叉车司机证。事故中受伤，经抢救无效死亡。

二、事故现场情况

事故发生现场位于鑫祥源公司原库房（鸿顺机动车检测站院内）门口处。事故发生时，涉事货车车头朝北，车尾位于库房入口位置，车厢内装有白色吨包，西侧由北向南第3个吨包侧面发现一处破口，破口下缘位置距地面垂直距离3.4m。货车西侧地面涉事叉车倾倒于地面上，叉车驾驶室左侧与地面接触，叉车前轮中心距离货车左侧车身1.55m。叉车前叉套有一长方体金属箱，在叉车驾驶室下方地面上有一处血迹，叉车驾驶室顶部边框位置发现暗红色斑迹。经竖立叉车后，叉车前叉上金属箱右前下角距离地面3.4m。

三、事故发生经过

2024年1月14日11时左右，王兴甫等4人分别驾驶货车到达鑫祥源公司门口等待装货。

14时03分许，王兴甫驾驶涉事货车进入鑫祥源公司。王兴甫将货车由北向南倒车进入鑫祥源公司库房，将车厢右侧挡板打开，由鑫祥源公司员工进行装车作业。

14时52分，装车作业结束。因货车车厢右侧挡板未能关闭，王兴甫将货车向库房外（朝北方向）挪车，刘永亮操作叉车至货车车厢右侧。

14时53分，刘永亮操作叉车，利用叉车前叉金属箱朝车厢方向推顶吨包，至货车车厢右侧挡板能够关闭。

14时54分，刘永亮操作叉车绕过货车车头到货车左侧，继续用叉车推顶货车车厢左侧吨包。同时，王兴甫确认货车车厢右侧挡板关闭后，未观察到正在货车左侧作业的叉车，驾驶货车起步将叉车带倒，刘永亮被叉车车架砸中受伤，送医后抢救无效死亡。

四、事故报告及应急处置情况

（一）事故报告情况

事故发生后，在场的鑫祥源公司员工随即报告公司主要负责人任学东。任学东到达现场后，随即驾车将刘永亮送往东营市中医院进行抢救。刘永亮抢救期间，任学东于当日16时18分通过110报警。经调查组认定，鑫祥源公司构成事故瞒报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，王兴甫等在场人员立即施救，将刘永亮从涉事叉车下面救出。任学东达到现场后，随即驾车将刘永亮送往东营市中医院进行抢救。当日18时50分，刘永亮经抢救无效死亡。任学东报警后，区公安分局刑侦大队到达鑫祥源公司控制现场，将任学东、王兴甫等人带至兴隆街道派出所进行讯问调查，并组织现场勘验等工作。

五、事故发生原因分析

（一）直接原因

事故直接原因为刘永亮违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条^[]规定，无证操作叉车作业；王兴甫疏忽大意，驾驶货车起步时未观察周围确保安全。

（二）间接原因

1.鑫祥源公司作为特种设备使用的生产经营单位，未能认真落实特种设备使用安全主体责任，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条^[]等规定，岗位责任落实和隐患排查治理工作不力，未能及时发现并纠正公司员工刘永亮无证操作叉车的行为。

2.兴隆街道办事处履行安全生产属地监督管理职责不到位，履行辖区内企业安全生产监督管理职责不到位，未及时发现鑫祥源公司存在的事故隐患并采取相应处置措施。

3.区市场监督管理局作为特种设备使用行业领域安全生产主管部门和行业安全生产直接监管责任部门，履行特种设备安全监督管理工作职责不到位，未及时发现鑫祥源公司特种设备主体责任落实存在的问题并采取相应处置措施。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于责任追究人员

刘永亮，鑫祥源公司涉事叉车司机，违反规定无证操作叉车作业，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）追究刑事责任人员

王兴甫，涉事货车驾驶员，因过失导致刘永亮死亡，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.鑫祥源公司，未认真落实特种设备使用安全主体责任，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项规定，建议由垦利区市场监督管理局给予其处10万元以上20万元以下罚款的行政处罚；瞒报事故，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项规定，建议由垦利区市场监督管理局给予其处5万元以上20万元以下罚款的行政处罚。

2.任学东，鑫祥源公司主要负责人，履行特种设备使用单位主要负责人安全职责不到位，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项规定，建议由垦利区市场监督管理局给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚；瞒报事故，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项规定，建议由垦利区市场监督管理局给予其处1万元以上5万元以下罚款的行政处罚。

（四）对相关责任部门及人员的处理建议

1.张良秋，男，中共党员，兴隆街道办事处应急安全办公室副主任，履行安全生产监督管理工作职责不到位，建议给予批评教育。

2.责成兴隆街道办事处向垦利区委、区政府作出深刻书面检查。

3.责成区市场监督管理局向垦利区委、区政府作出深刻书面检查。

七、事故整改和防范措施

（一）强化落实企业特种设备安全责任。鑫祥源公司及全区特种设备使用单位要进一步健全完善特种设备安全管理责任，确保责任到岗到人，扎实采取风险管控和隐患排查治理措施，督促作业人员规范遵守规章制度和操作规程。

（二）持续加强从业人员安全教育培训。特种设备使用单位要扎实开展作业人员安全教育培训，增强从业人员安全意识和风险隐患辨识能力。要注重培训实效，切实提升从业人员的安全作业水平。

（三）从严落实安全生产监督管理职责。各行业监管部门及属地镇街要认真汲取本次事故教训，从严从实履行安全生产监督管理职责，督促和指导生产经营单位落实主体责任，以特种设备操作资格为重点，对全区特种设备使用情况进行全面排查，及时纠正事故隐患，避免类似问题再次发生。