2024年10月9日16时50分许，垦利区兴隆街道中石化工建设有限公司预制加工区内发生一起物体打击事故，导致1人死亡，直接经济损失170余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，垦利区政府于2024年10月11日成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区住建局、区工信局、兴隆街道等单位组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加事故调查，并聘请2名安全生产专家参加事故调查。调查组设立技术组、管理组、综合组等三个小组开展事故调查工作。区纪委监委成立责任追究组，开展责任追究工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了相关监管部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定：垦利兴隆街道中石化工建设有限公司“10·9”一般物体打击事故是一起因施工现场作业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）中石化工建设有限公司（简称中石化建公司），事故发生单位。注册时间1980年11月15日，企业类型：有限责任公司，法定代表人王忠，统一社会信用代码91130000104322610K，注册地址河北省石家庄市长安区丰收路128号，经营范围包括许可项目：建设工程施工等；一般项目：普通机械设备安装服务等。持有（冀）JZ安许证字[2009]003880号安全生产许可证，许可范围为建筑施工。持有建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、石油化工工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包贰级等建筑业企业资质证书。

（二）山东惟勤药业有限公司（简称惟勤公司），事故涉及单位。注册时间2022年4月21日，企业类型：有限责任公司，法定代表人李新发，统一社会信用代码：91370521MA7NB3578A，住所山东省东营市垦利区同兴路1号109室，经营范围包括许可项目：药品生产；药品批发；药品零售；饲料添加剂生产等；一般项目：包装材料及制品销售；食品添加剂销售；饲料添加剂销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；生物化工产品技术研发等。

二、工程实施情况

（一）工程发包情况

2024年5月28日，惟勤公司、中石化建公司双方签订《工程承包合同》，工程内容为惟勤公司新园区、老厂区零星安装工程。2024年6月4日，双方签订安全生产管理协议。中石化建公司自2024年9月23日开始进行水处理项目管廊安装工程的施工作业。中石化建公司在惟勤公司厂区内设置预制加工区，进行管道安装前期的管道及附属支架预制加工。

（二）施工流程和操作规程

根据中石化建公司《管道安装施工方案》，现场施工流程主要为：现场测量与检查→材料检验→支吊托架制作→支吊托架安装→管道附件与阀门检验→管道下料与切割→管道组对（管道焊接）→管道安装→管道系统试验→系统吹扫。

本次事故发生在管道组对和安装的衔接环节。按照中石化建公司绳吊操作规程，管道组对完成后，现场施工人员将绳索绕过管廊（六米层管道）后垂下绳索一端，用绳索拴系管道一端并缓慢吊起，使管道临时搭接在可靠支撑物上。该过程需要专人指挥、多名安装人员协作。管道搭接完成后，至少2名安装人员进行高处作业，用2条绳索将管道绳吊至安装高度，再进行后续管道安装作业。

三、事故涉及人员情况

1.韩森，男，34岁，身份证号370829199008044931，山东省嘉祥县人，中石化建公司现场施工人员，持有特种作业操作证，证书编号为T370829199008044931，持证项目为焊接与热切割作业、高处作业，有效日期分别至2025年8月31日、2026年11月7日。事故中受伤，送医后抢救无效死亡。

2.孔繁民，男，57岁，身份证号370826196701106835，山东省微山县人，中石化建公司现场施工人员。

3.高连胜，男，49岁，身份证号132934197512091213，河北省沧州市运河区人，中石化建公司项目部现场负责人。

四、事故发生经过

2024年10月9日下午，按照中石化建公司项目部现场负责人高连胜工作安排，中石化建公司现场施工人员韩森和孔繁民在预制加工区管廊架下方进行管道组对作业，2人将8条长2M的DN40碳钢Q235衬搪玻璃管通过法兰和螺栓连接成2条长度8M的管道，将4条长2M的DN80碳钢Q235衬搪玻璃管通过法兰和螺栓连接成1条长度8M的管道。管道组对完成后，两人即筹备后续管道安装工作。

16时30分左右，孔繁民因现场螺栓数量不够，不满足后续安装作业需求，离开作业现场前往库房取螺栓。孔繁民离开现场后，韩森进行绳吊作业，将管道临时搭接在管廊架一条东西走向的不锈钢横管上。

16时50分许，临时搭接的管道失稳倾倒并击中韩森，导致韩森头部及身体多处受伤，送医后抢救无效死亡。

五、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，惟勤公司废水车间（距离事故现场约20米）班长刘果利在车间检查设备过程中听到响声，到达事故现场后发现韩森躺在地上，随即向惟勤公司废水车间主管李存勇电话报告情况；

16时53分，中石化建公司现场负责人高连胜接到李存勇电话后，立即电话报告中石化建项目负责人朱哲和惟勤公司安全总监姜广栓，并迅速赶赴现场；

16时57分，姜广栓在到达现场后，向公司主要负责人李新发电话报告事故情况；

17时30分，惟勤公司向兴隆街道办事处、区应急管理局报告事故情况；

17时35分，区应急管理局向区政府报告事故情况。区府办、区安委办随即向市府办、市安委办报告事故情况。区应急管理局当日值班人员丛佳伟随即向省安委会办公室报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

16时55分，高连胜到达事故现场后立即拨打120急救电话；

16时57分，朱哲、姜广栓等人到达事故现场组织应急救援，并在周边设置警戒；

17时11分，120急救车到达现场将伤者韩森送往东营市第五人民医院救治；

17时35分，区政府接报后迅速启动应急预案，组织公安、应急、住建、卫健等部门赶赴现场开展应急处置和善后处理工作。

六、事故发生原因分析

（一）直接原因

事故直接原因是中石化建公司现场作业人员韩森违反公司安全操作规程，擅自进行绳吊作业，管道失稳倾倒击中韩森，导致韩森受伤，送医后抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.中石化建公司作为项目承包单位，履行现场施工单位安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款^[]规定，未切实教育和督促从业人员严格执行公司安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]规定，施工现场事故隐患排查治理制度落实不力，未针对施工现场安全和从业人员行为管控采取有效技术、管理措施，未及时发现并纠正从业人员违规作业的事故隐患；未履行项目安全生产管理协议中乙方应尽的安全责任，未确保现场安全责任制的贯彻落实。

2.惟勤公司作为项目发包单位，履行发包单位安全生产管理职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[]规定，未能认真协调、管理中石化建公司现场施工安全生产工作，对施工现场安全检查不到位，未能及时发现中石化建公司在施工现场安全和从业人员行为管控等方面存在的问题并督促整改。

3.垦利经济开发区管理委员会，履行管理区域内建设工程安全生产监督工作职责不到位，履行规划区内企业安全监督管理职责不到位，未及时发现涉事公司安全管理及项目现场施工存在的事故隐患并采取相应处置措施。

4.兴隆街道办事处，履行安全生产属地监督管理职责不到位，履行辖区内企业安全生产监督检查职责不到位，未及时发现涉事公司安全管理及项目现场施工存在的事故隐患并采取相应处置措施。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于责任追究人员

韩森，男，中石化建公司现场施工人员，未认真遵守公司安全操作规程，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）行政处罚建议

1.中石化建公司，履行现场施工单位安全生产主体责任不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项^[]等规定，建议由垦利区应急管理局给予其处50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

2.王忠，男，中石化建公司法定代表人，履行公司主要负责人安全职责不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项^[]等规定，建议由垦利区应急管理局给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.惟勤公司，履行发包单位安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项等规定，建议由垦利区应急管理局给予其处50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

4.李新发，男，惟勤公司法定代表人，履行公司主要负责人安全职责不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项等规定，建议由垦利区应急管理局给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（三）对相关责任部门及人员的处理建议

1.刘海清，男，中共党员，垦利经济开发区管理委员会项目服务部副部长，未认真开展区内建设工程安全监督工作，履行区内企业安全监督管理职责不到位，建议给予批评教育。

2.张良秋，男，中共党员，兴隆街道办事处应急安全办公室副主任，履行安全生产监督检查工作职责不到位，建议给予批评教育。

3.责成垦利经济开发区管理委员会向垦利区委、区政府作出深刻书面检查。

4.责成兴隆街道办事处向垦利区委、区政府作出深刻书面检查。

（四）其他处理建议

中石化建公司项目部现场负责人高连胜，落实岗位安全责任不到位，建议由中石化建公司给予其内部处理。

八、事故主要教训

（一）违规作业酿成惨剧。在本次事故中，现场作业人员未认真遵守公司安全操作规程，在不具备专人指挥、多人协作等安全作业条件的情况下，擅自进行绳吊作业，从而发生物体打击事故导致最终不治身亡，教训惨痛。《中华人民共和国安全生产法》第五十七条明确规定“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”，作为现场施工人员，应当本着对自身负责、对家庭负责、对公司负责的态度，切实履行安全生产岗位义务，熟知作业现场的危险因素，严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程，确保自身作业安全。

（二）现场管理存在漏洞。本次事故中，涉事2家公司均出现履行安全生产职责不到位的情况，未做到对施工现场“齐抓共管”，未能采取有效的技术、管理措施管控现场施工安全和作业人员的不安全行为，未能及时发现并纠正现场违规作业行为，现场安全管理流于形式，反映出涉事2家公司履行安全生产主体责任职责不到位，安全责任落实没有到岗到人，安全管理制度落实存在严重漏洞。各生产经营单位均应当切实汲取本次事故教训，进一步完善双重预防机制并切实落实，迅速排查纠正安全管理存在问题，长期坚持提升安全管理水平。

（三）监管部门履职不到位。相关监管部门单位未按照规定严格履行安全监管职责，对所辖生产经营单位安全生产监督检查不细致、不到位，未能有效督促生产经营单位切实履行安全生产主体责任，最终导致本次事故发生，教训深刻。

九、事故整改和防范措施

（一）强化落实安全生产主体责任。各行业领域的生产经营单位均应当以本次事故为鉴，进一步强化企业安全主体责任落实，查摆自身是否存在类似问题隐患，进一步加强生产现场安全管理和隐患排查治理，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）持续加强安全教育培训。各行业领域的生产经营单位要强化安全教育培训责任意识，加强对从业人员的安全教育培训工作，切实增强从业人员安全意识，督促从业人员严格落实岗位安全责任，认真遵守本单位安全生产规章制度和操作规程。

（三）从严落实安全监管职责。相关监管部门及属地镇街要认真汲取本次事故教训，从严从实履行安全生产监管职责，强化辖区内生产经营单位生产现场，尤其是建设工程施工现场的安全监督检查，针对发现的问题要从快从严处置，及时督促施工单位整改，及时消除事故隐患。

（四）开展安全警示教育活动。各行业监管部门单位要在全区范围内安全警示教育活动，有关生产经营单位要认真学习，主动内部宣传，增强安全生产责任意识，查找在现场安全管控、作业人员教育培训方面存在的隐患问题和薄弱环节，迅速采取措施予以纠正，杜绝违规作业问题再次发生。