2024年8月18日上午10时16分左右，始兴县建滔积层板（韶关）有限公司发生一起事故，造成1 人死亡。

      事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，始兴县人民政府于8月18日成立了由副县长任组长，县府办、县应急管理局、县工信局、县公安局、县司法局、县人社局、县委社会工作部、 县总工会、太平镇人民政府、城南镇人民政府等单位有关负责同志任组员的始兴县建滔积层板（韶关）有限公司“8•18”一般事故调查处理工作领导小组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。

      按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过聘请专家到现场勘查、询问相关当事人、查阅有关资料和对事故地点进行综合分析，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡情况。现将有关情况报告如下：

      一、事故基本情况

      （一）事故相关单位情况

      建滔积层板（韶关）有限公司，法定代表人：朱*霞，统一社会信用代码：914402007398737315，成立时间：2002年6月18日，地址：始兴县太平镇狮石下宝石工业园，经营范围：开发、生产半导体、元器件专用材料（纸基通讯设备线路专用）。

      （二）事故相关人员情况

1.郑*成（死者），男性，51岁，广东韶关人，身份证号码：440222******1215，建滔积层板（韶关）有限公司工程部主任。

2.吴*辉，男性，43岁，广东韶关人，身份证号码：440203******1538，建滔积层板（韶关）有限公司高级技工。

3.王*，男性，51岁，辽宁阜新人，身份证号码：210921******0037，建滔积层板（韶关）有限公司副总经理，主要负责人，并通过“广东省安全生产协会”考取了企业主要负责人证书，全权负责处理公司一切事物，向公司董事会汇报。 

4.石*伟，男性，48岁，河南漯河人,身份证号码：411123******8514，建滔积层板（韶关）有限公司安全部主任。

      二、事故发生经过和善后情况

      （一）事故发生经过

      2024年8月18日上午10时左右，因生产部经理李*武在工作群里报干燥车间的升降台有漏油问题，按工作职责，工程部主任郑*成带上吴*辉到干燥车间的CD立式干燥机处对布料的升降台油缸漏油问题进行维修。到现场观察情况后，郑*成和吴*辉两人确定是油缸漏油，并确定了漏油位置，准备拆卸油缸下来维修。操作升降台到一定位置后，放铝方作为升降柱的支撑，郑*成到升降台下面拆卸油缸，吴*辉到升降台旁拆除螺母。吴*辉拆完螺母后，郑*成就拆油缸。

10时16分左右，当油缸拆除后，升降台面受力不均，升降台底部滚动轴承移位，支撑的铝方突然从升降台的横向往上弹出，升降台就往下掉，压到了郑*成的头部。吴*辉慌神了一会儿，随后边大声呼救边尝试把升降台升起来救援郑*成。中控室主任饶*胜听到吴*辉的呼救后，第一时间报120。

10时18分，安全部主任石*伟接到电话，获悉升降台压到人后，立即赶到现场，现场已有10到20人在抬升降台。10时20分左右，石大伟打了120，随后叫人去拿了4个千斤顶。10时22分，建滔积层板（韶关）有限公司主要负责人王*接到报告后，立即赶到了现场。10时34分，现场人员用千斤顶抬不起升降台，石*伟立即报119联系协助救援，同时叫人去拿手拉葫芦升降器继续开展救援。当手拉葫芦升降器把升降台抬起来后，在确保安全的情况下，立即把郑*成救了出来，并放在担架上（此时始兴县人民医院救护车以及医生已到现场），医生马上开展现场临时救治，然后立即送县人民医院。

11时04分，郑*成已送到县人民医院抢救。11时10分建滔积层板（韶关）有限公司将情况报给了县人社局。11时30分左右，县人民医院宣布郑*成经抢救无效死亡。13时19分，建滔积层板（韶关）有限公司将此事上报给县应急管理局。15时18分，经到现场勘察，了解事故发生经过及现场情况后，县应急管理局向市应急管理部门上报事故信息。

      （二）事故应急处置情况

      2024年8月18日13时19分，始兴县应急管理局接到建滔积层板（韶关）有限公司报告，县应急管理局、城郊派出所及县工信局立即组织人员赶赴事故现场进行核查处置，同时立即向县主要领导和分管县领导汇报。14时左右到达事故现场，组织开展事故调查，设置警戒线控制现场，维护现场秩序，妥善处理保护现场相关证据，对相关当事人展开调查询问，进行现场勘察，了解事故发生经过及现场情况，按规定于15时18分向市应急管理部门上报事故信息。

            （三）事故现场勘验情况

事故现场位于广东省韶关市始兴县建滔积层板（韶关）有限公司干燥车间的CD立式干燥机处。

（图一）升降台正视图       （图二）升降台侧视图   

（图三）郑*成所处位置       （图二）铝方所在位置   

（四）事故善后处理情况

事故发生后，建滔积层板（韶关）有限公司积极开展善后工作。2024年8月20日该公司与郑*成家属签订了《赔偿协议》和《谅解书》。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，建滔积层板（韶关）有限公司信息报送不及时，出现迟报情况，但现场救援迅速，现场应急处置得当，未发生因应急处置不当导致人员伤亡和财产损失扩大及发生次生事故。相关部门接报后响应及时，应急处置得当，应急处置中未发生衍生事故。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者郑*成，男，51岁，汉族，住址：广东省韶关市始兴县城南镇东一村第三*组***号，为建滔积层板（韶关）有限公司工程部主任。根据始兴县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》等相关资料显示，死因是脑损伤致死。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》统计，造成直接经济损失合计：150万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

郑*成安全意识不强、麻痹大意，未按照岗位操作规程规定取用铁棒，而是取用铝方作为支撑，导致在维修过程中，铝方弹出，升降台突然下降，压住了郑*成，导致脑损伤经抢救无效死亡。

（二）间接原因

建滔积层板（韶关）有限公司对从业人员安全管理不到位，未能严格落实企业安全生产主体责任，现场安全监督管理缺失。郑*成作为公司设备维护的负责人，未严格遵守公司规章制度。

（三）事故性质

经事故调查分析认定，始兴建滔积层板（韶关）有限公司“8·18”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故相关部门和人员履职情况

（一）始兴县工信局认真贯彻落实国务院、省、市、县关于安全生产的工作部署，开展安全生产治本攻坚三年行动，深入推进重大事故隐患排查整治，积极开展对工业企业的督导检查，督促企业压实安全生产主体责任，落实安全生产责任制，完善各项规章制度，加强安全教育培训，加强隐患排查整治，严格作业审批，加强作业管理。制定了2024年监督检查计划，并根据监督检查计划及上级有关工作部署开展督导检查，特别是在重点时段，督促企业要强化安全风险隐患排查整治。截至2024年10月份，共督导检查建滔积层板（韶关）有限公司5次，检查出隐患1项（2024年1月26日，督导发现车间有个别灭火器过期未及时更换，当天完成整改）。2024年5月17日，召开了工信领域安全生产和消防安全警示约谈会，园区外工业企业主要负责人、安全管理人员参加了约谈会；2024年6月20日，联合县应急管理局、工业园区管委会开展了企业主要负责人、安全管理人员安全生产和消防安全培训。

（二）始兴县应急管理局积极贯彻执行国家、省、市、县有关安全生产的方针、政策和法律、法规，严格按照《始兴县应急管理局2024年度执法监督检查计划》开展执法检查工作，根据计划要求开展对企业的执法检查工作；于2024年5月28日开展2024年始兴县有限空间生产安全事故应急演练暨有限空间现场培训会，于2024年6月20日开展2024年始兴县危险化学品生产安全事故应急演练观摩暨危险化学品现场培训会，全县工贸、危化企业主要负责人和安全管理员观摩学习了这两次应急演练；于2024年6月20日开展2024年始兴县企业主要负责人、安全管理人员能力提升培训会，全县工贸、危化企业主要负责人和安全管理人员参加培训；聘请了第三方对全县70家企业进行专家指导服务，其中在建滔积层板（韶关）有限公司排查出11项隐患（调胶车间防爆线管脱落、调胶车间部分管道未做静电跨接、简易升降机门未关闭（上锁）限重标识和警告标识、立式干燥机安全出口设置不合理、卧式干燥机电柜未设安全警告标识、高处作业平台踢脚板高度不符合要求、升降台有两侧缺少防护栏、安全检查和隐患排查记录、车间内未设置叉车充电桩、玻纤布裁车间未设粉尘回收系统、未见企业培训计划），企业已于6月28日完成整改。

（三）建滔积层板（韶关）有限公司落实企业主要负责人“五带头”责任，定期带头开展全厂安全隐患大排查；落实特种作业人员持证上岗；落实生产安全事故应急救援预案，组织开展事故应急演练；落实对从业人员的“三级”安全教育培训工作，但安全教育培训针对性、有效性不强，从业人员安全生产意识淡薄，安全生产管理不到位。在事故发生后，建滔积层板（韶关）有限公司立即拨打120急救电话，119消防救援电话，组织人员对伤者进行现场抢救，并送伤者到始兴县人民医院，最后伤者抢救无效死亡。未落实生产安全事故上报制度，发生生产安全事故后未能在规定时间内上报县应急管理部门和相关监管部门。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：

（一）对事故单位责任认定及处理意见

建滔积层板（韶关）有限公司：该公司未认真落实企业安全生产主体责任，作业现场没有严格督促从业人员执行规章制度和操作规程，缺乏有效监督机制，安全教育培训工作针对性、有效性不强，对事故发生负有主体责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条及第四十四条的规定，建议由始兴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款规定，对建滔积层板（韶关）有限公司给予相应的行政处罚。

（二）对事故有关责任人的责任认定及处理意见

1.郑*成，工程部主任，安全意识不强，无视公司的规章制度，对安全操作规程缺乏足够的认识，在维修过程中采用错误方法进行作业，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其法律责任。

2.朱*霞，法定代表人，为港籍人员，因长期驻扎在香港的集团总部，不能履行企业主要负责人安全生产职责，故已全权授权王岩为企业主要负责人，代其履行安全生产职责。鉴于其情况特殊，建议免于追究其法律责任。

3.王*，企业主要负责人，未严格依法履行安全生产管理职责，未严格落实员工的安全教育培训，未严格督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程，未能第一时间向相关部门上报，对事故的发生负有管理和迟报的责任。依据《中华人民共和国安生产法》第九十五条第（一）款及第一百一十条规定，建议由始兴县应急管理局对王岩给予相应的行政处罚。

4.石*伟，企业安全生产管理人员，未严格履行其所承担的安全生产工作职责，未对员工开展针对性、有效的安全教育培训，没能及时跟踪作业现场安全情况，对事故的发生负有管理的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，责令建滔积层板（韶关）有限公司依法暂停石大伟负责的安全生产管理工作，将处理结果报始兴县工信局和始兴县应急管理局；建议由始兴县应急管理局对石大伟给予相应的行政处罚。

七、事故防范措施建议

该起事故的发生，暴露了企业安全生产责任落实不到位，安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄、违规作业等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议：          

(一）县工信局、县应急管理局要认真学习习近平总书记关于安全生产等重要论述，切实增强忧患意识，坚持底线思维、红线思维，提高统筹发展和安全的意识和能力，真正把安全发展理念贯穿到经济社会发展各领域和全过程。按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，进一步加强对从业人员的培训和监督管理，培养一线作业人员养成遵章守纪良好习惯，提高安全防护意识。严格开展年度执法监督检查计划和“双随机、一公开”执法检查，加强对全县工贸企业的安全生产监管，加大对全县企业安全生产执法检查力度，深入企业生产一线，严厉查处无证上岗、违规作业等安全生产违法行为。

（二）建滔积层板（韶关）有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，完善各项规章制度，严格按照安全生产有关法律法规的要求，编制本单位生产安全事故应急救援预案。要加强安全教育培训工作，有针对性制定年度安全教育培训计划，提高从业人员安全意识和操作技能，提高事故防范、应急处置和自我保护能力。定期开展全厂安全隐患排查整治，及时发现和消除安全问题隐患。要依据法律法规、标准规范组织现场作业活动，进一步明确安全管理责任，全面组织辨识和排查作业现场的各类隐患，规范作业程序，严防类似事故再次发生。要加强对作业现场的安全管理，强化对作业现场的日常巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为。