2021年5月27日10时30分左右，赤坎区体育北路新泉金融广场1号楼建筑工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元人民币。

　　事故发生后，赤坎区委、区政府主要领导高度重视，要求做好事故善后及调查处理工作，对建筑行业领域安全生产工作提出明确要求。时任常务副区长陈财胜第一时间赶赴事故现场全力组织事故救援、现场处置并指导善后工作。时任常务副区长陈财胜、副区长张方明及时组织召开建筑工地安全生产工作会议，要求各街道、部门和单位深刻吸取事故教训，紧盯问题短板，举一反三，对全区在建工地项目进行全覆盖检查，深入开展隐患排查整治工作，坚决防止类此安全事故发生。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，赤坎区政府立即成立了赤坎区新泉金融广场1号楼建筑工地

　　“5•27”物体打击伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。区安委办主任、区应急管理局局长胡史忠同志任组长，成员由纪委监委、住建局、应急管理局、总工会、公安、检察院和沙湾街道办派人组成，并聘请2名安全生产专家参加，对这起事故依法进行调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程项目概况

　　事发建筑工地位于湛江市赤坎区体育北路9号新泉金融广场1号楼工程项目，建设单位为湛江新泉投资有限公司，该工程项目建筑总面积15281.11平方米，合同造价59900.626333万元。2021年4月15日，该工程项目依据《关于新泉金融广场1号楼新建工程开工的批复》（湛赤住建函〔2021〕63号）文件，获得“绿色通道”开工建设许可。

　　湛江新泉投资有限公司成立新泉金融广场1号楼工程项目部，分别与广州协安建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，与重庆林鸥监理咨询有限公司签订《建设工程监理合同》；广州协安建设工程有限公司与广东荣豪建设工程有限公司签订《新泉金融广场1#楼项目基坑支护桩、工程桩基工程分包合同》。事发时，该工程项目正处于基坑支护桩作业阶段，由分包单位广东荣豪建设工程有限公司负责施工。

　　（二）事发涉及单位和个人概况

　　1.建设单位：湛江新泉投资有限公司。该公司为湛江市基础设施建设投资集团有限公司的下属全资子公司，成立于2013年8月6日，有限责任公司（法人独资）；法定代表人：周柏鸣；注册资本：陆佰万元（人民币）；统一社会信用代码：914408000076665420N；住所：湛江市赤坎区海滨大道北以西会展中心二楼219房；经营范围：建设项目投资；商业项目投资；房地产开发经营。具有中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书，证书编号：粤（湛赤）房开证字第1550531号，有效期至2022年5月21日，发证机关：湛江市赤坎区住房和城乡建设局。

　　2.施工（总承包）单位：广州协安建设工程有限公司。该公司成立于1993年6月9日，有限责任公司（法人独资）；法定代表人：刘佳武；注册资本：贰亿元（人民币）；统一社会信用代码：91440101190511230T；住所：广州市越秀区水荫路直街西六巷7号；经营范围：房屋建筑业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门后方可开展经营活动。）。具有建筑业企业资质证书，证书编号：D344062619；资质等级：建筑幕墙工程专业承包二级、环保工程专业承包二级、水利水电机电安装工程专业承包三级；有效期至 2021年12月31日。具有安全生产许可证，编号：（粤）JZ 安许证字〔2019〕011901延，有效期至2022年11月 13日。

　　3.分包单位：广东荣豪建设工程有限公司。该公司成立于2015年08月19日，有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张晋豪；注册资本：叁仟捌佰捌拾万元（人民币）；统一社会信用代码：91440803MA4UJ4JT4T；住所：湛江市霞山区新园路3号1幢101房；经营范围：房屋建筑工程；土木建筑工程；地基基础工程；市政道路建筑工程；公路建筑工程；其他土木建筑工程；电器安装工程；管道和设备安装工程；其他建筑安装工程；建筑装饰工程；工程准备活动施工。具有建筑业企业资质证书，证书编号：D344283179；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级；有效期至 2024年6月13日。具有安全生产许可证，编号：（粤）JZ 安许证字〔2019〕154019，有效期至2022年11月28日。

　　4.监理单位：重庆林鸥监理咨询有限公司。该公司成立于1996年6月13日，有限责任公司（法人独资）；法定代表人：杜卫东；注册资本：叁佰万元（人民币）；统一社会信用代码：91500106621913558E；住所：重庆市沙坪坝区沙坪坝北街83号；经营范围：一般项目：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，机电安装工程监理甲级，水利水电工程监理乙级，通信工程监理乙级，水利工程施工监理丙级。营业期限：1996年6月13日至永久。公司监理资质证书在有效期内。
    5.张亚弟、张晋豪和吴发林、王永刚关系。张晋豪是广东荣豪建设工程有限公司法定代表人，张亚弟是广东荣豪建设工程有限公司主要负责人，张亚弟（父亲）和张晋豪（儿子）是父子关系。张亚弟承包新泉金融广场1号楼项目基坑支护桩、工程桩基工程后，由于旋喷水泥搅拌桩机机器不够，联系吴发林提供旋喷水泥搅拌桩机，双方以23元每米的价格口头达成协议。吴发林联系王永刚（持有工程机械施工作业操作证，操作项目：打桩机操作，操作编号：NO.0018103,有效期：2020年5月28日至2023年5月27日，发证机关：广西特勤工程机械管理中心）负责打理自己的旋喷水泥搅拌桩机，双方以7元每米的价格口头达成协议。

　　（三）“绿色通道”基本情况

　　1．“绿色通道”开工建设许可基本情况：根据《中共广东省委办公厅、广东省人民政府办公厅印发〈广东省深化营商环境综合改革行动方案〉》、《住房和城乡建设部办公厅关于清理规范投资项目报建审批事项的通知》（建办法函〔2016〕877号）和《湛江市投资审批绿色通道实施方案》文件相关要求，为营造精简高效的政务环境，2020年7月21日，湛江市住房和城乡建设局和湛江市人民政府行政服务中心联合印发《湛江市关于设立建设项目办理开工建设绿色通道的通知》（湛建管〔2020〕20号），设立建设项目办理开工建设绿色通道，采取告知承诺审批方式，对符合条件项目予以批准开工建设，以配合项目建设需求，支撑各类固定资产投资计划的落实。文件中明确了适用范围、建设项目办理开工登记手续条件、受理及审批、后续监管等相关要求，其中建设项目办理开工建设绿色通道手续申请材料清单有14项。文件并明确“各县（市、区）住建部门、行政服务中心可结合辖区实际情况参照执行”。2021年1月29日，湛江市住房和城乡建设局印发《关于印发建筑工程施工许可证核发事项告知要求承诺书格式文本的通知》（湛建许可〔2021〕5号），湛江市赤坎区住房和城乡建设局根据文件精神结合辖区实际，将办理开工建设绿色通道手续申请材料清单的14项内容压缩为11项内容，将其中不影响质量安全方面审核的3项内容（材料清单中第11、12、13条），作为后置监管条件。

　　2.新泉金融广场1号楼项目申请审批“绿色通道”开工建设许可相关情况：

　　2021年4月15日湛江新泉投资有限公司向湛江市赤坎区住房和城乡建设局提出《关于新泉金融广场1号楼绿色通道开工建设的申请》（湛新泉〔2021〕4号），并按“绿色通道”要求提交了申办手续材料，经湛江市赤坎区住房和城乡建设局城乡建设股受理初审，报局分管领导审核后由局长审定同意，出具《关于新泉金融广场1号楼新建工程开工的批复》（湛赤住建函〔2021〕63号）文件，批复同意湛江新泉投资有限公司新泉金融广场1号楼项目先开工建设，并在文件中要求“在3个月内补齐相关施工报建资料办理施工许可证”。2021年7月5日，湛江新泉投资有限公司在规定期限内获得湛江市赤坎区住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：440802202107050101。

　　（四）监管部门履职情况

　　赤坎区住房和城乡建设局作为行业监管部门，在2021年3月9日对新泉金融广场1号楼工程项目检查中即发现存在未办理施工许可证私自开工等问题，立即出具《限期整改通知书》（湛赤建质安监（2021）改字第1010号），随即按照职责分工，向赤坎区城市管理和综合执法局通报该项目未取得施工许可证擅自开工的违法行为，建议进行处理。4月15日，该项目获得“绿色通道”开工建设许可后，4月21日、5月18日和5月23日赤坎区住房和城乡建设局都组织人员对该项目施工现场进行监督检查。

　　二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况

　　（一）事故发生经过情况

　　5月27日上午6:40分左右，李某一行3人到新泉金融广场1号楼工程项目工地一台旋喷水泥搅拌桩机旁边的支护桩冠梁位基槽进行破桩作业。上午8:00左右,王永刚一行4人进场准备拆卸旋喷水泥搅拌桩机，王永刚1人在搅拌桩机上清理东西（做拆水泥搅拌桩机前期准备工作），其余3人（距离水泥搅拌桩机40米）在后台收拾其他的物品。上午10:30分左右，李某一行3人工作完毕后，在支护桩冠梁位基槽壁一侧上下，近旁穿行旋喷水泥搅拌桩机时，走在中间的李某被旋喷水泥搅拌桩机其中一根斜撑杆脱落打击到头部。

　　（二）事故应急处置及善后处理情况

　　2021年5月27日10时30分左右，李某被旋喷水泥搅拌桩机斜撑杆掉落砸到倒在地上，事故发生后，在场人员立即拨打120、110。10:50分左右，湛江骨科医院医护人员和赤坎公安分局干警陆续到达现场，经救援医生抢救无效后宣布死亡。11:00左右，区应急管理局值班室接报后，区应急管理局、区住房和城乡建设局和沙湾街道办第一时间派员赶至事发现场，时任常务副区长陈财胜也随后到达现场，组织现场处置并指导善后工作，采取对事故现场警戒围闭、责令施工单位立即停工、对有关人员实施留置询问等措施，同时，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

　　区应急管理局对事故进行核实了解后，立即依法分别向市应急管理局值班室、区委值班室和区政府值班室上报事故情况。同时，沙湾街道办牵头组织相关单位开展事故善后处置工作。

　　经过协商，事故死者家属与广州协安建设工程有限公司就事故赔偿事宜达成意见一致，双方于2021年5月28日签订《工伤赔偿协议书》，目前赔偿款项和善后工作已落实到位。

　　（三）事故应急处置评估结论

　　经评估，事发后现场人员能及时报120、110，全力对受害人员进行抢救。区政府和应急、住建、公安等有关部门迅速反应，全力组织救援和做好善后工作，信息报送渠道通畅，信息流转及时，善后处理到位，未引发更大人员伤亡事故和财产损失，社会面总体平稳。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　该事故造成一人死亡。死者李某，男，55岁，汉族，四川省巴中市巴州区玉井贾村234号人，经医生现场抢救无效宣布死亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　该事故造成的直接经济损失约人民币180万元(包括一次性死亡赔偿金、被抚养人抚养费、丧葬费、精神损失费、误工费等全部费用）。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　破凿桩头（支护桩）杂工李某（死者）等人图方便,在旋喷水泥搅拌桩机近旁穿行，因旋喷水泥搅拌桩机其中一根斜撑杆与搅拌桩机高井架连接部位当时处于自然松开状态(分析推定), 属于物的不安全状态，呈自然松开状态的斜撑杆脱落打击正穿行经过的李某的头部致死亡，物的不安全状态是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.安全生产隐患排查治理不到位。施工机械维护保养不到位，生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未有效开展隐患排查治理工作，对作业场所存在的风险辨识不力，未能及时发现和消除旋喷水泥搅拌桩机生产安全事故隐患。

　　2.安全管理缺位，施工组织混乱。在未制定拆除方案，未报批审核，未见拉设警戒线（使无关人员不得靠近）和无专人监护的情况下，擅自对事故旋喷水泥搅拌桩机开展拆除工作，安全生产统一协调、现场管理不到位。

　　3.违法分包。广东荣豪建设工程有限公司由于打桩机器不够，将部分打桩业务违法分包给吴发林。

　　4.安全教育培训不到位。对作业人员的安全生产教育和培训工作流于形式，致使工人安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识和风险辨识防范能力。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起因安全责任落实不到位，安全管理不力而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、对事故发生相关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　李某，安全意识淡薄，为图方便随意在支护桩冠梁位基槽壁一侧上下，近旁穿行旋喷水泥搅拌桩机，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.广东荣豪建设工程有限公司非法分包工程，现场安全管理不力，未做好安全防范措施，生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未采取技术、管理措施，及时发现并消除施工中存在的事故隐患。建议赤坎区应急管理局按照相关法律法规对广东荣豪建设工程有限公司进行行政处罚。

　　2.广州协安建设工程有限公司，安全生产工作统一协调、管理不到位，未能发现非法分包行为，生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未有效开展隐患排查治理工作，及时发现施工现场安全问题及督促整改。建议赤坎区应急管理局按照相关法律法规对广州协安建设工程有限公司进行行政处罚。

　　3.重庆林鸥监理咨询有限公司，未全面履行安全监理工作职责，未能发现非法分包行为，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由区应急管理局按照相关法律法规对重庆林鸥监理咨询有限公司进行行政处罚。

　　4.王永刚，事故旋喷水泥搅拌桩机机长，未制定拆卸方案、未报批和未能及时组织对搅拌桩机进行安全检查，且未能做好现场安全管理，拉设警戒区域，消除除事故隐患，对事故发生负有责任，建议赤坎区应急管理局按照相关法律法规对王永刚进行行政处罚。

　　5.吴发林，事故旋喷水泥搅拌桩机拥有者，未认真履行安全生产管理责任，对王永刚等人工作的安全管理落实不到位，在未制定拆卸方案、未报批拆除的情况下，允许王永刚等人擅自进行事故旋喷水泥搅拌桩机的拆除工作，对事故发生负有责任，建议赤坎区应急管理局按照相关法律法规对吴发林进行行政处罚。

　　6.张亚弟，广东荣豪建设工程有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议赤坎区应急管理局按照相关法律法规对张亚弟进行行政处罚。

　　7.黎晓彬，广州协安建设工程有限公司新泉金融广场1号楼工程项目经理，履行本单位安全生产工作职责不到位，未采取有效措施督促施工现场的安全生产责任制的落实，督促、检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议赤坎区应急管理局按照相关法律法规对黎晓彬进行行政处罚。

　　六、事故主要教训

　　（一）安全生产责任制落实不到位。无论是总承包公司、分包公司和监理公司，未能正确履行安全生产管理职责，开展风险管控和隐患整治不到位，对现场作业安全管理不力，未能及时发现并消除事故隐患。

　　（二）安全管理水平不高。总承包公司未对安全生产工作进行统一协调管理，各方公司工程项目在安全管理上形式单一，安全风险辨识不清，只是运用检查的手段，缺少合理的安全预防机制，不能达到在安全风险上预防和控制。

　　（三）从业人员安全教育培训流于形式。拆卸工作不制定方案、未进行报批，周边不进行警戒，操作人员缺乏必要的安全知识和风险辨识防范能力，且从业人员安全意识淡薄，随意在工地现场穿行，自我防范能力差。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）广东荣豪建设工程有限公司要认真分析事故原因，切实履行安全生产职责，坚决杜绝层层分包行为，加强安全生产培训教育工作，提高施工人员安全意识；根据施工特点制定安全施工措施，保证各项安全施工措施落实到位；加强施工现场事故隐患排查治理工作，及时采取措施消除事故隐患，避免类似事故再次发生。

　　（二）广州协安建设工程有限公司要严格遵守和执行安全生产及建筑行业等相关法律法规，进一步规范生产安全管理工作，切实落实企业主体责任，加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，全面深入开展隐患排查治理工作，对生产经营活动中的安全问题要及时发现并督促整改到位。

　　（三）重庆林鸥监理咨询有限公司要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格履行建设工程安全生产管理的职责，及时加强对施工现场的安全监理工作；督促施工单位加强安全隐患排查治理力度，及时发现存在的安全隐患，坚决依法履职，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。

　　（四）赤坎区住房和城乡建设局、赤坎区城市管理和综合执法局要进一步加强安全宣传和教育培训，向全区建筑施工企业通报“5.27”事故原因和处理结果，督促各建筑施工参建单位吸取事故教训，认真学习安全生产相关法律法规，落实安全生产主体责任。要进一步规范施工许可“绿色通道”审批条件和程序，要严格履行行业监管职责，加强对辖区建筑施工场所监管，加大监督管理力度，督促企业落实隐患整改，严厉查处层层分包、违规违章作业等各种违法行为，确保建筑施工领域安全生产。