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博罗长宁冠溢精密五金制品有限公司“4·6”一般物体打击事故调查报告

发布日期:2026-04-10 09:40 来源:博罗县应急管理局 发布机构:博罗县应急管理局 访问量:-
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  2025年4月6日,我县长宁镇发生一起物体打击事故,造成一名工人经抢救无效死亡,直接经济损失暂定30万元。

  2025年4月6日,市安委办对该起事故的调查处理工作进行挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2024年4月11日,县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县人社局、县总工会以及长宁镇政府等部门人员组成的博罗长宁冠溢精密五金制品有限公司“4·6”一般物体打击事故(博府办函〔2025〕11号),全面开展事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作,通过现场勘查、检查,询问有关人员、查阅资料等工作,认定了事故发生的原因、经过、性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

  经调查认定,博罗长宁冠溢精密五金制品有限公司“4·6”一般物体打击事故是一起员工违规作业导致物体打击伤害致人死亡的一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况

  (一)事故发生有关单位情况

  惠州市冠溢精密五金制品有限公司(以下简称:冠溢公司),系一家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司(港澳台投资、非独资),《营业执照》统一社会信用代码9144************3G。法定代表人:何XX,经营范围包括生产、加工、销售:各类五金标准配件、电子标准配件、玩具和家用小电器。

  (二)事故发生有关单位安全管理情况

  冠溢公司建立了安全管理机构,安全生产规章制度及操作规程相对完整,应急预案及备案情况等安全管理台账资料比较齐全,员工培训教育开展过程比较清晰,记录基本完整。

  (三)事故发生经过

  2025年4月6日18时15许,在福田镇冠溢精密五金制品有限公司内,货拉拉司机冯X前运输该厂订购的螺纹检测机到达,冠溢公司主要负责人钟XX接到冯X前电话后通知冠溢公司光筛部主管杨X去接货并卸货,杨X在接到货后叫光筛部工人刘XX和包装部工人龚XX前来帮助卸货,冯X前曾提醒杨X卸货可能需要叉车辅助,杨X说没有叉车并让他提供协助,四人将螺纹检测机搬离车辆尾箱时,机器突然向刘XX倒下,最终导致刘XX受伤经抢救无效死亡。

  (四)事故现场情况

  事故地点位于冠溢公司光筛部车间内部通道。

  (五)人员伤亡和直接经济损失情况

  1.人员伤亡情况(1人死亡)

  死者刘XX,男,20岁,广东博罗人,系冠溢公司光筛部工人。

  2.直接经济损失

  2025年4月7日,冠溢公司与死者家属达成协议,由冠溢公司赔偿死者家属30万元,本次事故的直接经济损失暂定为30万元。

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)信息报送及应急处置情况

  18时20分许,事故发生后光筛部主管杨X立即电话报告工厂有关领导,随后拨打了120急救电话。18时41分福田镇卫生院医生到达现场,对刘XX进行检查和抢救,于18时45分经抢救无效死亡。23时24分县应急管理局指挥中心收到长宁镇应急办《关于博罗县长宁镇冠溢精密五金制品有限公司在卸货过程中发生一起货物倾覆砸伤致人死亡事故的报告》报告。

  (二)医疗救治和善后情况

  4月6日18时45分许刘XX经抢救无效宣告死亡。4月7日死者家属与冠溢公司达成和解协议。

  (三)事故应急处置评估情况

  事故发生后,杨X等在场人员能第一时间响应,迅速参加现场应处置,拨打报警电话,妥善处置事故,应急处置措施得当,未造成次生、衍生事故。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  事故调查组经过深入调查,认定事故的直接原因是:冠溢公司光筛部主管杨X在不清楚货物重量的情况下,在冯X前提醒使用叉车后以下班时间无法找到叉车为由,鲁莽指挥卸货,是导致事故发生的直接原因。

  (二)间接原因分析

  工人刘XX和龚XX安全意识不足,未对机器重量进行评估,员工对于风险隐患的判断意识不足。

  四、地方政府及有关部门履职情况

  长宁镇应急管理办,负责监管辖区内工贸、危化和烟花爆竹等企业,统筹安委会安全生产等工作,根据2024年度安全生产监管执法检查计划,分别在2024年8月2日和2024年12月23日对冠溢公司进行安全生产检查,检查发现9项隐患问题,分别于2024年8月10日和2024年12月30日进行复查闭环。2025年对冠溢公司复工复产检查,检查发现冠溢公司符合复工复产“六个一”的要求。调查组认定长宁镇应急管理办有制定年度执法检查计划并按照执法计划开展检查,检查发现的问题形成闭环管理,履行了应有的监管职责。

  五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)对事故有关单位的处理建议

  惠州市冠溢精密五金制品有限公司,建立了安全管理机构,安全生产规章制度及操作规程相对完整,应急预案及备案情况等安全管理台账资料比较齐全,员工培训教育开展过程比较清晰,记录基本完整,履行了相应的安全管理职责。

  (二)对事故单位有关人员的处理建议(2人)

  钟XX,男,汉族,47岁,广东深圳人,冠溢公司主要负责人,未提前安排叉车协助卸货,未及时发现和纠正现场指挥人员违章指挥的行为,对事故发生负有责任,建议由县应急管理局依据相关法律法规,依法对其给予行政处罚。

  杨X,男,汉族,26岁,广东河源人,冠溢公司光筛部主管,在不清楚机器重量的情况下,拒绝合理建议,违章指挥,对事故发生负有责任,建议由县应急管理局依据相关法律法规,依法对其给予行政处罚。

  六、事故主要教训

  此次事故暴露出冠溢公司负责人钟XX未有效履行安全监管职责,未及时协调叉车设备,未及时发现和纠正现场指挥人员违章指挥的行为,导致风险失控;主管杨X无视货拉拉司机警示,擅自安排超负荷人力搬运,暴露出作业现场缺乏安全评估,未对设备重量、重心及人员操作能力进行科学研判,临时抽调的工人缺乏针对性安全培训,搬运时未佩戴防护装备,现场无监护人员监督,监管链条断裂。货拉拉司机虽履行提醒义务,但企业未建立有效的风险响应机制。强化全员安全意识,严格规范设备操作流程,完善风险防控体系,杜绝类似悲剧重演。

  七、事故整改和防范措施

  为深刻汲取事故教训,有效防范和坚决遏制此类事故再次发生,提出如下建议措施:

  (一)强化设备管理与风险评估

  严格规范重型设备搬运流程,必须使用叉车等专业工具辅助卸货,禁止人力直接搬运超重设备。作业前需评估设备重量、重心及场地条件,制定专项搬运方案,明确设备使用范围和安全操作规范。

  (二)完善安全培训与资质管理

  建立全员安全培训体系,重点强化新员工、临时工及跨部门协作人员的安全技能,涵盖设备操作、应急处置等内容。特种作业人员(如叉车司机)需持证上岗,定期复训并考核,确保操作规范性。

  (三)规范现场作业与监护机制

  设置专职安全监护人员,全程监督卸货流程,及时纠正违规操作。作业区域需设置警示标识和隔离带,确保人员与设备保持安全距离。搬运过程中严禁单人作业,需多人协同配合并明确分工。

  (四)落实安全生产责任制

  明确企业主要负责人、部门主管及一线员工的安全职责,将安全绩效纳入考核。定期开展隐患排查,建立设备维护档案,确保工具定期检查和保养。对重大风险作业实行审批制度,杜绝盲目指挥和违规操作。

  博罗县应急管理局

  2025年4月29日

  


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