博罗福田惠州益利素勒电磁线有限公司工地“6·23”一般坠落事故调查报告

　　编制单位：博罗福田惠州益利素勒电磁线有限公司工地“6·23”一般坠落事故调查组

　　编制时间：2025年9月5日

　　博罗福田惠州益利素勒电磁线有限公司工地“6·23”一般坠落事故调查报告

　　2023年6月23日，位于我县福田镇的惠州益利素勒电磁线有限公司工地发生了一起施工作业中的高处坠落事故，导致1名工人重伤，直接经济损失约27万元。

　　2024年6月27日，市安委办对该起事故的调查处理工作进行挂牌督办。为查清事故经过，查明事故原因和性质，追究事故责任者的责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2024年7月10日，博罗县人民政府依法批准成立了由县应急管理局、县公安局、县司法局、县住房和城乡建设局、县人社局、县总工会和福田镇政府等部门人员组成的博罗福田惠州益利素勒电磁线有限公司工地“6·23”一般坠落事故调查组（博府办函〔2024〕46号），县纪委监委同步成立追责问责组，全面开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作，通过现场勘查、检查，询问有关人员、查阅资料等工作，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

　　经调查认定，博罗福田惠州益利素勒电磁线有限公司工地“6·23”一般坠落事故调查是一起员工违规作业导致高处坠落伤害致人重伤的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　1.博罗福田益利素勒电磁线有限公司（以下简称：益利素勒），系一家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司^[1]，法定代表人：Bernt Gramann，经营范围包括生产：精细和超精细漆包线、电磁线和绞线；开发：高新科技电气和电子部件，并提供售后技术服务；精细和超精细漆包线、电磁线和绞线批发及其进出口业务；货物进出口业务。（不含除精细和超精细漆包线、电磁线和绞线以外的进口商品分销）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.广东青祥建筑工程有限公司（以下简称：青祥公司），系一家在广州市黄埔区市场监督管理局登记注册的有限责任公司^[2]，法定代表人：杨某清，经营范围包括建筑结构防水补漏；建筑物清洁服务；土石方工程服务；机械设备专业清洗服务；商品零售贸易（许可审批类商品除外）；建筑幕墙工程专业承包；建筑钢结构、预制构件工程安装服务；建筑工程后期装饰、装修和清理；建筑物拆除（不含爆破作业）；提供施工设备服务；监控系统工程安装服务；路牌、路标、广告牌安装施工；建筑物电力系统安装；保安监控及防盗报警系统工程服务；建筑物采暖系统安装服务；建筑物空调设备、通风设备系统安装服务；机电设备安装服务；工程围栏装卸施工；工程排水施工服务；建筑结构加固补强；绝缘装置安装服务；水处理安装服务；建筑物燃气系统安装服务；电子自动化工程安装服务；隔声工程服务；安全技术防范系统设计、施工、维修；工程项目管理服务；机电设备安装工程专业承包；工程结算服务；房屋建筑工程设计服务；电力工程设计服务；机械工程设计服务；工程环保设施施工；工程施工总承包；建筑工程机械与设备租赁；商品批发贸易（许可审批类商品除外）；工程技术咨询服务；电子工程设计服务；通信工程设计服务；工业设计服务；饰物装饰设计服务；消防设施设备维修、保养；通用设备修理；专用设备修理；电气设备修理；建筑材料设计、咨询服务；仪器仪表修理；消防设施工程专业承包；城市及道路照明工程施工；通信传输设备专业修理；通信交换设备专业修理；广播电视设备专业修理；其他通信设备专业修理；房屋建筑工程施工；起重设备安装服务；电梯安装工程服务；专用设备安装（电梯、锅炉除外）；建筑劳务分包；通信线路和设备的安装；广播电视及信号设备的安装；各种交通信号灯及系统安装；智能卡系统工程服务；通信系统工程服务；计算机网络系统工程服务；广播系统工程服务；建筑物自来水系统安装服务；建筑物排水系统安装服务；电子设备工程安装服务；智能化安装工程服务；楼宇设备自控系统工程服务；防雷工程专业施工。

　　益利素勒和青祥公司于2023年6月5日签订工程合同，由青祥公司负责益利素勒两个地下室安装钢制接水盘工程。施工过程中发生工伤事故由青祥公司自行解决。

　　3.丁某平施工队，系丁某平带领的个人施工队，无营业执照等。青祥公司和丁某平签订有施工承包合同，合同约定丁某平施工队负责承担班组工人的安全事故且明确约定丁某平与青祥公司为承发包关系。

　　（二）事故发生经过

　　2023年6月23日，位于福田镇益利素勒厂区内，丁某平施工队负责人丁某平，未认真评估作业环境风险，违规站立在未经固定的防坠网上，在操作人力葫芦吊吊运钢板穿越地面设备井时，钢板下落速度过快，钢板重心快速偏移致其一侧侧倾翘起后，击打丁某平所站立的防坠网，因防坠网未做固定，丁某平未设置安全带固定点位，且未佩戴安全带，防坠网被打落致使丁某平摔落负一层，导致丁某平受伤，随后送医救治，最终丁某平脊髓损伤遗留截瘫（肌力0级）等，2024年10月22日经事故调查组聘请第三方专业机构鉴定丁某平为重伤一级。

　　（三）伤亡人员信息

　　伤者丁某平，男，46岁，汉族，丁某平施工队负责人。经事故调查组聘请第三方专业机构鉴定丁某平为重伤一级。

　　（四）直接经济损失情况

　　根据《广东省工伤保险条例》和《企业职工伤亡事故分类》有关规定。本次事故的直接经济损失暂定为27万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）信息报送及应急处置情况

　　2023年6月23日事故发生后，丁某平施工队员工李某成立即呼叫青祥公司监工张某勋。随后，青祥公司监工张某勋立即前往现场救援处置。随后，张某勋用车将丁某平送医救治，丁某平先后在博罗县人民医院、惠州市第一人民医院及广东省工伤康复医院等多家医院治疗。

　　2024年6月11日，丁某平单方委托暨南大学司法鉴定中心鉴定，鉴定结果为重伤（四级伤残）。

　　2024年6月21日，惠州市接到丁某平关于其受伤涉嫌生产安全事故的举报信。2024年6月27日，市安委办对此次事故调查工作进行挂牌督办。2024年7月10日，博罗县政府成立事故调查组进行调查。

　　（二）善后情况

　　事故发生后，丁某平先行被送往博罗县人民医院进行救治，于7月30日出院，后又于8月15日入住惠州市第一人民医院，于9月13日出院，之后在广东省工伤康复医院治疗，期间青祥公司为其垫付医药费269502.74元。

　　（三）事故应急处置评估情况

　　事故发生后，在场人员能第一时间响应，迅速参加现场应急处置，妥善处置事故，应急处置措施得当，未造成次生、衍生事故。

　　（四）事故报送情况

　　事故发生后，青祥公司和丁某平施工队等相关单位积极履行救援义务，妥善处置伤者伤情。2024年6月11日，丁某平伤情经暨南大学法医鉴定中心鉴定为重伤（四级伤残），在伤情明确后，丁某平2024年6月21日向相关部门举报此次事故涉嫌生产安全事故，要求成立事故调查组进行调查。从事故发生至丁某平举报事故情况，时间长达一年，事故涉嫌瞒报^[3]。

　　在本次事故中，建设方为益利素勒电磁线有限公司，总承包方为青祥公司，施工行为由丁某平个人施工队实施。青祥公司将两个地下室安装钢制接水盘工程发包给丁某平个人施工队，对承包单位丁某平施工队的安全生产工作负总责，应当认定为事故报告的主体单位。

　　在事故发生后，青祥公司未将事故情况报告建设方益利素勒电磁线有限公司，因此益利素勒电磁线有限公司不具备履行事故报告义务的能力。

　　丁某平个人施工队即便未经个体工商户注册，未获得经营许可，仍可以认定为生产经营单位，故丁某平施工队属于《中华人民共和国安全生产法》第二条定义的“生产经营单位”，其本人作为施工队实际控制人，属于“单位负责人”，系事故报告的责任主体。丁某平作为事故受害人且伤势严重，客观上无法立即履行报告义务，此情形可豁免事故初期的即时报告责任。

　　丁某平虽身受重伤，但并未因此丧失民事行为能力，在后续恢复伤情期间仍可委托他人上报，具备可向有关部门报告事故的条件，其自身受伤程度尚不足以豁免主动履行补报的义务。虽然青祥公司负责人称和丁某平商定私下协商解决，但并无实证证明丁某平有收取“封口费”或承诺收取经济利益即协助青祥公司隐瞒事故的意思表示，且考虑其事后举报行为属于自我纠错，亦可视为其不存在隐瞒故意，结合其报告事故的时间超过规定时限这一条件，其行为不宜认定为瞒报，应认定为迟报。事故发生后，在场人员第一时间响应，迅速、妥善地处置事故，未造成次生、衍生事故。可以看出事故发生后，除丁某平本人重伤外，并无其他因未及时上报事故导致的危害后果，其迟报的行为应属情节轻微。

　　事故发生后，青祥公司和丁某平曾共同商量私下解决，因此一直没有主动将事故情况报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，但双方协商未果，直到丁某平举报事故，其行为显著超时、有明显“隐瞒”意图且经查证属实，同时符合《生产安全事故罚款处罚规定》关于“瞒报”认定所涉及的“隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向应急管理部门、矿山安全监察机构和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。”等要素，因此认定青祥公司瞒报事故。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　丁某平施工队安全意识淡薄，对风险点、隐患点不清晰、不了解，在未确定作业现场安全情况下作业，丁某平在进行吊装作业时，操作葫芦吊速度过快，钢板卡扣固定不稳定，在不正确的作业位置违章作业且未进行防坠网焊接固定，导致钢板在下坠过程中发生侧倾，撞击防坠网将丁某平带下负一楼，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.丁某平施工队未认真落实企业安全主体责任，未严格落实高空作业规定，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未召开全员安全教育专题会，未签订从业人员安全生产管理责任书，未服从青祥公司张某勋要求在未拿来安全设备前不得作业的要求。

　　2.青祥公司将施工项目承包给不具备相关资质的单位，未与之签订安全生产管理责任书，且现场安全管理不到位，青祥公司监工张某勋在进行监工时，未及时发现丁某平施工队的违章作业事实，未发现丁某平施工队对钢板卡扣固定不牢固，防护网未固定，导致事故发生。

　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理

　　1.丁某平施工队，未签订安全生产管理责任书，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未制定本单位的安全生产管理规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有直接责任，依据安监总厅政法函〔2024〕136号^[4]，不对丁某平给予罚款处罚。丁某平在本次事故中构成迟报的违法行为，但情节轻微并通过举报方式予以改正，未造成危害后果，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款规定“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”对其迟报行为不予行政处罚。

　　2.青祥公司，将施工项目承包给不具备相关资质的单位，未与丁某平施工队签订安全生产管理责任书；现场安全管理不到位，在事故信息报送过程中显著超时、有明显“隐瞒”意图且经查证属实，涉嫌瞒报事故，由博罗县应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。

　　五、事故主要教训

　　（一）教育培训流于形式，员工安全意识淡薄

　　丁某平施工队规章制度不健全，高处作业操作制度缺失，员工三级安全培训制度未执行，未对员工进行岗前教育培训，未签订安全生产管理责任书，对丁某平违章作业缺乏监管。

　　（二）安全管理不到位，事故防范措施不全

　　事发施工队未按相关标准规范佩戴安全防护措施，安全防范措施不足。发包单位将施工项目承包给不具备相关资质的单位，且施工现场安全管理不到位。

　　六、事故整改和防范措施

　　为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制此类事故再次发生，提出以下防控措施：

　　（一）进一步提高政治站位

　　各部门要增强责任意识、大局意识，加强对辖区巡查力度，指导督促辖区各单位坚持发展决不能以牺牲人民的生命为代价这条不可逾越的红线，压实企业安全生产主体责任，深化安全隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵住安全生产漏洞，保持安全生产形势平稳的态势。

　　（二）狠抓企业安全生产主体责任落实

　　事故相关单位要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，依法履行安全生产管理职责，教育和督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，提升员工安全意识和技能，加强对施工作业现场的安全管理，坚决制止和纠正作业人员违章作业等不安全的行为，及时发现和消除事故隐患，提升员工安全意识和技能，及时消除事故隐患。

　　（三）加强和改进突发事件信息处置工作

　　各部门要健全完善突发事件信息报送处置机制，优化信息报送流程、畅通报送渠道，提升应急救援处置能力。一是严格执行事故信息处置制度。强化《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习培训，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制。二是切实履行信息报告主体责任。健全责任倒查机制，对迟报、漏报、谎报、瞒报行为，严肃追究责任。