2023年6月10日16时45分许，在高州市兴教路的高州城东片区开发及基础设施建设工程项目（东环路、兴教路改造工程）的排水工程施工现场发生一起坍塌事故，苏*青被滑落泥石砸中受伤，经抢救无效死亡。直接经济损失100万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，高州市人民政府成立了由市安全生产委员会副主任、市应急管理局局长任组长，成员由市公安局、市司法局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会、山美街道办事处有关人员组成的高州市山美街道“6·10”一般坍塌事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　　事故调查组经综合分析认定：高州市山美街道“6·10”一般坍塌事故是一起因基坑边坡原有隐藏岩层裂隙在雨水浸润下导致产生滑动面，土体坍塌滑落，且基坑作业未按《雨污水施工方案》要求采取支护措施，造成的一般生产安全责任迟报事故。

　　一、基本情况

　　（一）项目基本情况

　　项目名称：高州市城东片区及基础设施建设工程项目（东环路、兴教路改造工程）（以下简称“兴教路工程”）；

　　业主单位：高州市市政设施管理所；

　　总承包单位：广州市第二市政工程有限公司；

　　劳务分包单位：广东升恒建设工程有限公司；

　　监理单位：广东东远建设工程管理有限公司；

　　项目位于茂名市高州市第二中学附近。2023年2月1日，高州市市政设施管理所与广州市第二市政工程有限公司签订了《建设工程施工合同》，与广东东远建设工程管理有限公司签订了建设工程委托监理合同。广州市第二市政工程有限公司与广东升恒建设工程有限公司就兴教路工程签订了《广州市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同》（合同编号：2023二承006（2023劳）02号），广东升恒建设有限公司负责总承包单位工程范围内的所有劳务工程。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.广东升恒建设工程有限公司，统一社会信用代码：91440981MA52YW2036；法定代表人：杨*祥；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2019年3月12日；注册资本：人民币捌佰捌拾万；经营范围：一般项目包括建筑材料销售，五金产品批发，建筑装饰材料销售，工程管理服务，隧道施工专用机械销售，隧道施工专用机械制造，装卸搬运，建筑工程专用机械销售，金属结构销售，普通机械设备安装服务，住宅水电安装维护服务，基础地质勘查，水环境污染防治服务，消防技术服务，安防设备销售，园林绿化工程施工，金属门窗工程施工，建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目包括建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设），建设工程勘察，测绘服务，建设工程施工，舞台工程施工，公路工程监理，建设工程监理，建设工程质量检测，建设工程设计，检验检测服务，电气安装服务，特种设备安装改造修理，水利工程建设监理，水利工程质量检测，人防工程防护设备安装，建筑劳务分包，施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

　　2.广东东远建设工程管理有限公司，统一社会信用代码：9144190072380546XF；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈*兴；注册资本：壹仟万元（人民币）；成立日期：2000年1月18日；营业期限：2000年1月18日至长期；经营范围包括工程监理服务，工程建设项目招标代理服务，工程技术咨询服务，房屋建筑工程施工图设计文件审查，市政设施工程施工图设计文件审查，工程造价咨询服务，编制工程概算、预算服务，商品批发贸易（许可审批类商品除外），建材、装饰材料批发，建筑钢结构、预制构件工程安装服务，房屋建筑工程施工，建筑工程、土木工程技术服务，机电设备安装服务。

　　该公司取得相关证书情况：《工程监理资质证书》，证书编号：E244066194；统一社会信用代码：914419007238*；法定代表人：陈*兴；有效期：至2025年3月16日；资质等级：市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级。

　　（三）事故相关人员情况

　　1.苏*青，死者，现场施工工人之一，男，61岁，是广东升恒建设工程有限公司的工人。

　　2.陈*，现场施工工人之一，男，56岁，是广东升恒建设工程有限公司的工人。

　　3.华*标，男，57岁，是广东升恒建设工程有限公司的员工，负责给排水工程，是事故施工班组的带班。

　　4.杨*祥，男，36岁，是广东升恒建设工程有限公司的法定代表人。

　　5.杨*海，男，35岁，是广东东远建设工程管理有限公司派驻在兴教路工程的总监理工程师。

　　（四）相关单位安全管理情况

　　1.广州市第二市政工程有限公司建立了全员安全生产责任制，制定了安全规章制度和操作规程，按计划开展安全生产教育培训和应急救援演练工作；成立了项目部，制定了项目部全员的安全生产责任制和安全生产管理制度，制定了项目施工组织设计（工程施工方案）和操作规程。

　　2.广东东远建设工程管理有限公司建立了全员安全生产责任制；建立了安全监理责任制度和安全隐患排查制度，明确了监理人员的工作职责，监理人员具有相关执业资格；该公司监理项目部制定了监理规划和监理实施细则。监理项目部派监理员对项目施工情况进行巡视、验收、旁站，监理人员填报监理日志，记录当日主要施工情况，对发现的问题和隐患，及时报总监负责人审核，并向项目部下发安全监理隐患整改通知单，要求项目部限期对问题和隐患进行整改。但该公司存在明知事故工程尚未办理施工许可证仍然签发开工令准许工程开工的行为。

　　3.广东升恒建设工程有限公司建立了全员安全生产责任制，制定了安全规章制度和操作规程，但明知事故工程尚未办理施工许可证，未拒绝施工；在事故项目中存在安全交底不到位、安全培训教育流于形式、安全管理和安全隐患排查工作落实不到位的问题。

　　二、事故发生经过

　　事故调查组通过事后现场勘查和相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。

　　2023年6月10日早上7时许，兴教路工地正常施工。约在8时许突然下雨，下雨后工人停工就近避雨。16时许，苏*青等人开始作业，作业的内容是清理基坑电缆附近的淤泥，方便后续的浇筑混凝土。基坑被电缆分割成两部分，苏*青在靠近施工电缆的外围，另一名工人在电缆的内侧，基坑上方地面有一台挖掘机处于待工的状态。

　　16时45分左右，苏*青拿着铁铲在基坑清理淤泥，平整基坑，旁边的坑壁突然发生坍塌，苏*青被泥石砸中，并压住了双脚。陈*和附近赶来的工人将压在苏*青腿上的碎石扒开，将意识昏迷的苏*青抬上基坑上面进行抢救。16时50分左右，旁边工友拨打120急救电话求救。约16时55分，茂名农垦医院的救护车来到现场，医生在现场处置之后将苏*青抬上救护车运到医院进一步治疗。

　　基坑约深2.3米，下底宽2.5米，上底宽6米，坡面长4米，未设置任何支撑防护（图1）。图2为现场施工人员陈*拍摄的事故发生后的现场图片。

　　  （图1）      

　　（图2）

　　三、事故处置情况

　　（一）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员立刻拨打120急救电话求救，约16时55分，救护车来到现场，医生现场处置之后将伤者抬上救护车运至广东省茂名农垦医院进一步治疗，根据诊疗建议，21时28分转至高州市人民医院抢救，2023年6月10日23时40分宣布临床死亡。

　　（二）事故信息报送及响应情况

　　事故发生后，现场施工人员将伤者及时送医，组织抢救，但未及时向相关监管部门报告事故信息¹。

　　¹《中华人民共和国安全生产法》第八十三条　生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。
单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

　　2023年6月11日00时00分，高州市应急管理局接到上级部门茂名市应急管理局的核查信息：高州市兴教路道路一施工工人施工过程中发生意外身亡。

　　接报后，高州市应急管理局高度重视，按照要求核查相关情况后上报信息。

　　（三）事故善后处理情况

　　接到事故报告后，高州市委、市政府主要领导高度重视，要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。事发后，市应急管理局、市城市管理和综合执法局、市卫健局、山美街道办事处、山美派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。2023年6月12日，死者家属与事故方达成赔偿协议并签署了协议书，至此，善后处置工作结束。

　　（四）应急救援评估

　　经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对伤者开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，虽未能抢救回伤者，但能积极协调处理善后工作，没有对社会造成较大的影响，本次事故应急救援处置及时、措施得当。

　　四、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者为苏*青，男，61岁。事故造成的直接经济损失为100万元。

　　五、事故原因

　　按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关人员对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，查清了事故原因。

　　（一）事故直接原因

　　沟槽开挖区域周边隐藏有风化岩层，且岩层存在风化裂隙，岩石分裂成碎块。事故发生前连日下雨，在雨水渗透情况下边坡原土体容重增加，原有隐藏岩层裂隙在雨水浸润下导致产生滑动面，土体坍塌滑落，苏*青被砸到受伤，经送医院抢救无效死亡。

　　（二）事故间接原因

　　1.安全交底不到位、安全培训教育流于形式。升恒公司对现场基坑开挖施工方案和作业危险因素等技术交底不足。现场施工人员安全意识淡薄，对三级安全教育、安全技术交底、进场安全教育不够重视。

　　2.安全管理和安全隐患排查工作落实不到位。升恒公司及主要负责人对基坑开挖平整作业现场没有认真进行安全检查，没有及时发现现场作业违反专项方案相关规定²，存在基坑内安全措施不符合专项方案要求的安全隐患；安全生产工作检查不到位，未及时发现没有按照施工方案要求施工并予以纠正。

　　² 事发时的基坑作业时未按《雨污水施工方案》进行施工，沟槽基坑开挖深度大于2米，虽然未构成危大工程，但未按照施工方案要求采取支护措施。

　　3.死者安全意识淡薄，未对作业现场安全基础进行确认，违规冒险进入未做支护的基坑内作业。

　　六、政府部门履职情况

　　（一）高州市市政设施管理所

　　作为项目建设单位，未按法律法规规定申请办理施工许可证；巡查、检查存在疏忽，未能及时发现并纠正施工单位没有按照施工方案要求施工的行为。

　　（二）高州市城市管理和综合执法局

　　作为高州市市政设施管理所主管部门，未及时督促市政设施管理所按照法律法规规定申请办理施工许可证；未按照三定方案的相关规定，对事故工程未办理施工许可证的行为进行查处；对事故项目进行开展检查巡视时，未及时发现施工单位没有按照施工方案要求施工并及时处置。作为行业主管部门，未能按“三管三必须”对该事故工程进行统一协调管理。在此事故中，未能正确履行行业安全监管职责。

　　（三）山美街道办事处

　　是涉事单位的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作³。但山美街道办认为既不是涉事项目业主单位，也不是规划主体，认为该项目的安全生产监管职责不属于山美街道办，因此没有对事故项目施工安全工作开展过巡查检查工作，安全生产管理属地责任严重缺失。

　　³《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款  乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

　　七、对事故有关企业及责任人的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，建议对高州市山美街道“6·10”一般坍塌事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

　　（一）事故责任人员的处理建议

　　1.苏*青，接受安全生产教育和培训不足，未掌握本职工作所需的安全生产知识，未发现事故隐患或者其他不安全因素，冒险进入没有支护的基坑施工，对事故发生存在过错，鉴于其已死亡不再追究其责任。
    2.杨*祥，广东升恒建设工程有限公司法人代表。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划流于形式；对本单位安全生产督促检查不力，未及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故⁴，对事故的发生负主要管理责任，建议由高州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定予以处罚。

　　⁴《中华人民共和国安全生产法》第八十三条　生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。

　　单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

　　3.华*标，作为广东升恒建设工程有限公司的员工，负责给排水工程，是事故施工班组的带班。未能发现并纠正施工现场与《雨污水施工方案》情况不符的问题，施工现场管理不到位，技术交底有缺失。其管理存在漏洞，对事故发生负有责任，建议由高州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定予以处罚。

　　（二）事故责任单位处理建议

　　广东升恒建设工程有限公司，明知事故工程尚未办理施工许可证，未拒绝施工；在事故项目中存在安全交底不到位、安全培训教育流于形式、安全管理和安全隐患排查工作落实不到位，事故施工现场未按《雨污水施工方案》进行组织施工，基坑开挖深度大于2米，但未按照施工方案的要求设置支撑防护，安全生产管理不到位；对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；对事故发生负有责任，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定予以处罚。

　　（三）对有关部门和党员干部处理建议

　　1.建议山美街道党工委向中共高州市委作出深刻书面检查。

　　2.建议山美街道办事处向高州市人民政府作出深刻书面检查。

　　3.建议高州市市政设施管理所向高州市城市管理和综合执法局作出深刻书面检查。

　　4.建议高州市城市管理和综合执法局向高州市人民政府作出深刻书面检查。

　　5.对在事故调查过程中发现的党员干部涉嫌失职失责的，建议由高州市纪委监委依规依纪作出调查处理。

　　（四）其他建议

　　1.广东东远建设工程管理有限公司明知事故工程尚未办理施工许可证仍然签发开工令准许工程开工，建议高州市城市管理和综合执法局根据《中华人民共和国建筑法》《建筑工程施工许可管理办法》等有关规定对其进行处理。

　　2.杨*海作为广东东远建设工程管理有限公司派驻在兴教路工程的总监理工程师，明知事故工程尚未办理施工许可证仍然签发开工令准许工程开工，建议高州市城市管理和综合执法局根据《中华人民共和国建筑法》《建筑工程施工许可管理办法》等有关规定对其进行处理。

　　3.事故涉及的其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。

　　八、事故防范措施和整改建议

　　（一）严格履行安全生产主体责任

　　广东升恒建设工程有限公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，务必做到如下要求：

　　1.加强对现场施工人员安全教育和培训，提高现场施工人员安全防范意识和安全操作技能，严格督促现场施工人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

　　2.加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对班组施工人员的管理，督促其严格遵守施工方案及公司管理指令。

　　3.公司主要负责人应严格落实企业主要负责人安全生产工作职责，认真督促和检查本单位安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。

　　（二）强化属地管理责任，督促制度落地落实

　　山美街道办事处要认真贯彻落实习近平总书记关于统筹发展和安全的重要论述，强化红线意识和底线思维，树牢安全发展理念，严格执行“党政同责、一岗双责” 和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，厘清部门单位安全生产工作职责，理顺行业监管和综合监督管理的关系，要切实履行好属地和建设行业安全监管职责，督促企业认真落实双重预防工作机制，并全面排查整改事故隐患，坚决打击非法违法建设行为。同时要举一反三，真正在各行业领域形成齐抓共管的格局，确保安全生产。

　　山美街道办事处要深刻吸取事故教训，严格落实属地管理责任，加强对全镇安全生产工作的统筹、规划；对辖区建设工程工地的安全生产状况要依法严格进行监督检查，加大日常巡查执法力度。

　　（三）加大行业监管力度，确保行业监管到位

　　高州市城市管理和综合执法局要深刻吸取事故教训，举一反三，加强行业领域内安全生产的监管工作，督促各责任主体落实安全责任。依托全市各领域的安全隐患大排查大整治行动，集中力量深入开展安全生产执法检查工作，严把工程安全关，对于施工中的违规违章作业行为、主体责任不落实、隐患问题整改不到位等问题，要零容忍、严惩戒，决不姑息纵容，守住安全底线。