香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司“6·6”一般容器爆炸事故调查报告

2026年6月6日14时45分，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司（以下简称“洪鑫公司”）选矿厂降压站与对辊磨厂房区间发生一起容器爆炸事故，造成2人死亡。

事故发生后，迪庆州委、州政府、香格里拉市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，查明事故原因，依法依规处理，全面排查安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2026年6月6日，香格里拉市人民政府成立了由市人民政府常务副市长担任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会等相关部门组成的“6.06”事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请市检察院派员参加。同时，邀请云南省安全生产委员会相关专家组成专家组参与技术调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、模拟试验、技术检测、查阅资料、询问及笔录核实等方式，查清了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并制定了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

经调查认定，香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司“6·6”容器爆炸事故是一起因作业人员违规操作、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司成立于2008年6月，统一社会信用代码：91533421**********，注册资本2000万元人民币，注册地址：香格里拉市格咱村委会，法定代表人：唐**。公司经营范围包括矿产资源（非煤矿山）开采、选矿、矿物洗选加工等。营业期限为2008年6月3日至长期。

公司原由云南铜业（集团）有限公司全资所有，2014年因市场因素停产，后按法定程序破产重整。2021年5月1日，山西代县久力新型球团厂（普通合伙）以2.61亿元价格竞得洪鑫公司破产重整标的物，作为投资人替代云南铜业（集团）有限公司对洪鑫公司进行重整。2022年1月，洪鑫公司延续取得迪庆州自然资源和规划局颁发的采矿许可证，生产规模20万t/a，有效期自2022年1月17日至2027年1月17日。选矿厂采用浮选工艺，规模为3000t/d。公司于2023年7月完善相关手续后复工复产。

（二）安全管理情况

洪鑫公司编制了《香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司安全制度汇编》（2026年2月1日实施）、《全员安全生产责任制汇编》（2026年2月1日实施）、《选矿厂生产安全应急预案》（2025年10月23日实施）、《液压致裂作业风险辨识》及《（液压致裂）作业现场管理制度》等安全管理制度。液氧储罐安全阀经云南省特种设备安全检测研究院检测合格（检测日期2025年8月13日，下次检测日期2026年8月13日）。对设备设施开展日常点检、保养和维护，相关资料齐全。

（三）事故发生经过

因选厂粉料仓出料口棚堵、下料受阻，公司安排液氧致裂班组长李**进行处理，计划于2026年6月6日17:30前完成致裂松动工作。

2026年6月6日9时20分，李**安排液氧致裂班组3名作业人员——李**（移动式压力容器充装员、液氧致裂班组长）、胡**（爆破员，爆破证：5307000******，有效期至2028年3月18日）、王**（驾驶员）到达作业现场。作业前由李**进行风险辨识及风险告知。9时36分，3名作业人员开展准备工作（液氧致裂器制作、加工，液氧充装管线布置）。

当日11时20分，作业人员在选厂餐厅就餐后返回作业现场，将已加工完成的3个致裂器中的2个进行布置并充装，准备致裂。

13时26分进行致裂松动作业，受未知因素影响（经技术分析，致裂器未正常起爆的原因可能包括：致裂器发热管故障、液氧充装量不足导致可燃物与液氧比例失调、起爆电路接触不良等，但因爆炸导致致裂器损毁，已无法准确判定具体原因。），液氧致裂器未能正常致裂。现场作业人员胡**打开致裂器液氧泄放管路。静置60分钟后，胡**、王**将未致裂的致裂器取出，准备搬运至运输车辆运回报废处理。14时45分，在将未致裂的液氧致裂器放置于运输车辆车厢时（降压站与对辊磨厂房区间），其中一个液氧致裂器内残留液氧（因环境温度升高及搬运过程中晃动，液氧迅速汽化，导致容器内部压力急剧升高）发生爆炸，导致搬运液氧致裂器的2名作业人员胡**、王**受伤。

（四）事故现场情况

事故现场位于洪鑫公司选矿厂降压站与对辊磨厂房之间区域。经现场勘查，爆炸中心点位于运输车辆车厢中部偏右位置，车厢底板有明显凹陷变形，车辆右车厢挡板因爆炸冲击已掉落，碎片散落范围半径约6.1米。致裂器主体结构有开裂未完全碎裂，右车厢挡板碎片最远飞散距离约8米。起因物为液氧致裂器爆炸，致害物为车辆车厢挡板及金属碎片，经检测，爆炸后现场未检测到液氧残留，液氧已在爆炸过程中瞬间汽化消散。现场周边区域无监控视频等影像、音频资料。生产现场作业人员穿戴了劳动保护用品。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2人死亡。死者基本情况如下：

胡**，男，31岁，汉族，公民身份号码：1302811995********，住址：河北省遵化市西留村*****。洪鑫公司液氧致裂作业人员（爆破员），在搬运未致裂液氧致裂器过程中因爆炸受伤，送医途中死亡。

2.王**，男，34岁，汉族，公民身份号码：1302811992********，住址：河北省遵化市西留村*****。洪鑫公司液氧致裂作业人员（驾驶员），在搬运未致裂液氧致裂器过程中因爆炸受伤，送医途中死亡。

3直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721），核定直接经济损失约为人民币350万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，14时50分现场人员李**将事故情况先后上报至生产负责人唐**、总经理赵**。赵**进一步了解情况后，于14时54分向香格里拉市应急管理局及香格里拉市格咱乡政府电话报告事故情况。香格里拉市应急管理局接到报告后，按程序向香格里拉市委、市政府、迪庆州应急管理局进行了报告。事故报告及时，未发现迟报、漏报、谎报、瞒报行为。

（二）事故现场应急处置情况

爆炸发生时，李**正在从高压辊磨车间外侧楼梯背对现场前往高压辊磨车间，听到爆炸声后，立即从楼梯返回现场，发现胡**仰躺于车辆右后侧，外观无明显外伤。王**侧躺于车辆右侧，左臂受伤。李**立即电话通知了唐**（洪鑫公司法定代表人、生产负责人），大概两三分钟左右，唐**赶到现场，立即对现场进行了排查，确认现场无二次爆炸风险后便与李**上前查看相关人员情况。经初步查看，胡**未发现呼吸情况，王**呼吸急促，在大口喘气，唐**、李**立即将两名人员搬运到车上送往迪庆藏族自治州人民医院进行救治。在此期间，赵**（洪鑫公司总经理）到达现场，第一时间对事故现场进行封闭保护。政府相关部门接报后迅速响应，赶赴现场指导处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

15时30分左右，2名受伤人员到达医院，经医院检查抢救约十分钟左右，医院宣告人员在送医途中已死亡。

胡**、王**宣告死亡后，唐**立即通知家属，两名死者家属先后于6月7、8日抵达香格里拉市，洪鑫公司安排专人安抚家属情绪。经协商，双方于6月9日达成协议，遗体于6月9日下午在香格里拉殡仪馆完成火化，洪鑫公司公司安排专人陪同家属于当天晚上乘机返回原籍并协同处理丧葬事宜，2名逝者丧葬事宜于6月11日完成。善后处置平稳有序，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，洪鑫公司能够及时组织人员送医救治，上报并保护现场现场。应急响应迅速，信息报送渠道畅通，救援措施得当，善后工作稳妥。应急处置总体有效。

三、事故原因分析

事故直接原因是：液氧致裂器未正常致裂后，作业人员在未确认液氧致裂器内液氧是否排空的情况下进行搬运作业，残留液氧在容器内因温差变化密闭受热汽化，压力飙升导致超压爆炸。

（一）直接原因分析

1、液氧致裂器未正常致裂后，作业人员胡**虽打开致裂器液氧泄放管路进行泄压排液，但在作业完成后未按照安全操作规程认真检查确认容器内液氧是否完全排空，即剪断封闭了进出口管线，导致容器形成密闭空间。

2、密闭状态下的液氧致裂器内残留有液氧，在搬运过程中因环境温度变化及与车体接触撞击，液氧迅速汽化（液氧与气体的体积比为1:800），导致容器内部压力急剧升高，最终超过容器结构强度极限，发生物理爆炸（压力瞬间可达数兆帕以上）。

3.使用的液氧致裂器为企业自制设备，存在质量缺陷，不具备必要的安全泄压装置，强度不足。

（二）间接原因分析

1、安全生产责任制落实不到位，现场负责人及作业人员未能有效履行岗位安全职责。作业人员在处理未正常致裂的液氧致裂器时，未按操作规程要求确认容器内介质是否排空，存在侥幸心理和违章操作行为。

2、对从业人员的安全教育培训针对性不强，未能使作业人员充分认识到未引爆状态液氧致裂器存在的巨大风险，安全防范意识和风险辨识能力不足。

3.《液氧使用操作规程》操作性不强，缺乏液氧致裂器异常工况处置的具体操作要求，未明确未致裂致裂器搬运、报废处理的安全操作流程。

4.企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不健全。虽然编制了《液压致裂作业风险辨识》，但辨识范围仅限于正常作业环节，未将设备故障、起爆失败等异常工况纳入风险辨识和管控范围，未针对异常工况制定专项处置方案和现场处置预案。

（三）其他可能因素排除

经现场勘查、问询调查及专家论证，事故发生时现场及周边气象条件正常，无地震等自然灾害发生，排除人为故意破坏、突发灾害等因素导致事故的可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）洪鑫公司安全生产主体责任落实不到位

1.风险辨识和管控不到位。虽然编制了《液氧致裂作业风险辨识》，但对液氧致裂器未正常致裂后的处置环节风险辨识不足，未将搬运未排空致裂器纳入风险管控范围，未针对液氧致裂器起爆失败这一异常工况制定专项安全管控措施和现场处置方案。

2.安全操作规程不完善。《液氧使用操作规程》内容笼统、操作性不强，缺少液氧致裂器未正常致裂后的应急处置、安全排空确认程序、搬运安全要求、报废处理等具体操作步骤和安全确认标准。

3.安全教育培训针对性不强。未针对液氧致裂作业的特殊危险性开展专项安全培训，从业人员对液氧致裂器异常工况处置的安全知识和操作技能掌握不足，安全意识淡薄，对液氧的低温、高压、强氧化性及汽化膨胀等危险特性认识不充分，导致违规操作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

1.胡**，液氧致裂作业人员（爆破员），在未确认液氧致裂器内液氧是否排空的情况下进行搬运作业，安全意识淡薄，违规操作，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

2.王**，液氧致裂作业人员（驾驶员），参与搬运未排空的液氧致裂器，参与违规操作，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.唐**，洪鑫公司法定代表人、生产负责人。作为企业主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，未组织制定并实施有针对性的液氧致裂异常工况处置操作规程和安全管理制度，未有效督促、检查本单位安全生产工作并及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由香格里拉市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

2.李**，液氧致裂班组长、作业负责人。作为现场作业负责人，未有效履行现场安全管理职责，未在作业完成后确认致裂器排空情况即安排搬运，对作业人员违规操作未能及时制止，对事故负有直接管理责任。建议由香格里拉市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

3、赵**， 公司总经理。作为其他负责人，对分管范围内的安全生产工作管理失职，对作业现场存在的隐患失察，对作业现场安全管理存在漏洞负有管理责任，，建议由洪鑫公司按照内部管理制度给予严肃处理，处理结果报香格里拉市应急管理局备案。

（三）对事故责任单位的处理建议

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，风险辨识管控不全面，安全操作规程不完善，安全教育培训针对性不强，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由香格里拉市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故主要教训

1.风险辨识必须全面覆盖作业全流程。企业虽然开展了液氧致裂作业风险辨识，但仅关注正常作业环节的风险，未将异常工况处置、设备搬运、报废处理等环节纳入辨识范围，暴露出风险辨识的系统性和全面性严重不足。这警示所有企业，风险辨识必须贯穿“人、机、料、法、环”各要素和作业全生命周期，不放过任何一个环节、任何一个细节。

2.操作规程必须具有针对性和可操作性。《液氧使用操作规程》内容笼统，缺乏液氧致裂器异常工况处置的具体操作要求，使作业人员面对异常情况时无章可循，凭经验和侥幸心理操作，最终导致事故发生。操作规程的制定必须与现场实际紧密结合，充分考虑正常工况、异常工况和紧急工况下的操作要求。

3.从业人员安全意识和技能亟需提升。作业人员对液氧致裂器内残留液氧的潜在危险认识不足，未严格执行“轻拿轻放”等安全要求，对液氧的物理危险特性缺乏基本认知，违章操作导致悲剧发生。这反映出企业安全教育培训流于形式，未能真正入脑入心。

4.自制设备的安全可靠性必须经过验证。自制液氧致裂器未经专业检验检测，无安全泄压装置，存在严重质量缺陷和安全缺陷，为事故埋下重大隐患。特种设备及涉及危险化学品的装置必须依法依规进行设计、制造、检验和验收，严禁使用未经检验合格的自制设备。

5.异常工况的应急处置能力亟待加强。面对液氧致裂器未正常致裂的异常工况，现场作业人员缺乏有效的处置能力和规范的处置流程，简单的泄放操作无法确保安全，反映出企业在异常工况管理方面存在系统性漏洞。

七、事故整改和防范措施

1.全面开展安全风险评估。洪鑫公司应深刻汲取事故教训，举一反三，对在用设备设施、安全管理开展全面风险评估，特别要针对液氧致裂作业全流程（包括制作、充装、布置、致裂、异常处置、搬运、报废等各环节）进行风险辨识，明确风险管控措施。

2.立即停止使用并禁用液氧致裂器。自本报告批复之日起，洪鑫公司必须立即停止使用液氧致裂器作为料仓清堵工具。在完成安全论证和替代方案制定前，严禁以任何理由继续使用。后续粉料仓清堵作业应采用机械清堵（如振动给料机、空气炮等）、人工疏通（在采取严密安全防护措施的前提下）或其他经过安全论证的成熟工艺方法。

3.修订完善安全操作规程。组织修订《液氧使用操作规程》，增加液氧致裂器未正常致裂后的应急处置、排空确认、搬运、报废处理等操作要求，明确各环节的安全确认程序和操作标准。

4.强化安全教育培训。开展以增强从业人员安全意识、防范意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训工作，重点强化异常工况处置能力的培训，切实提高从业人员安全综合素质。所有涉及液氧致裂作业人员须经考核合格后方可上岗。

5.完善事故“四不放过”记录。严格按照“四不放过”原则，组织召开事故分析教育会，对所有从业人员开展警示教育活动，并将活动开展情况报市应急管理局备案。

6.强化设备设施安全管理。持续按规范对设备设施进行定期检测、维护、保养等工作。自制设备设施应经有资质的机构检验检测合格后方可投入使用。

7.完善双重预防机制建设。将异常工况处置纳入风险管控体系，制定并落实重大风险管控措施和应急预案，确保发现的问题和隐患及时整改到位。

8.加强作业现场安全管理。严格落实作业审批制度和作业票管理制度，强化作业现场安全监护，确保作业人员严格遵守操作规程和安全要求。对危险性较大的作业，必须安排专职安全管理人员全程监护，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。

香格里拉市洪鑫矿业有限责任公司“6·6”事故调查组

2026年6月20日