袁州区厚勤无害化处理有限公司“7·16”一般中毒窒息事故调查报告

2024年7月16日06时53分许，宜春市袁州区厚勤无害化处理有限公司发生中毒窒息事故，造成2人死亡、2人受伤。该事故经上级部门移送，由宜春市应急管理局核查属实。

鉴于事故存在瞒报行为，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》等规定要求，宜春市人民政府成立了袁州区厚勤无害化处理有限公司“7·16”一般中毒窒息事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市农业农村局、市总工会和袁州区人民政府等单位组成，并邀请市纪委市监委机关和市检察院派员参与事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。

经调查认定，袁州区厚勤无害化处理有限公司“7·16”一般中毒窒息事故是一起因作业人员未按照操作规程，在未通风换气、未进行检测合格、未佩戴防护用品等情况下，违规冒险进入原料仓（有限空间），企业人员盲目施救造成的一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生企业基本情况

袁州区厚勤无害化处理有限公司位于袁州区金瑞镇，成立时间：2015年6月30日；统一社会信用代码：913609023432559022；法定代表人：林某江；经营范围：病死禽畜无害化处理，农业废物与污染的综合利用、清运、回收、处理、无害化处理等；2017年4月取得农业农村部门核发的《动物防疫条件合格证》。现建有原料、无害化处理车间、办公楼、食堂等设施，面积约2000㎡，现有员工28人。

（二）事故发生企业生产工艺和安全管理情况

1．生产工艺

密闭运输车将病死动物自卸倒入原料舱，然后由原料仓内四轴喂料系统自动喂入下方的破碎机内，破碎成5厘米的小块，破碎后的物料通过强力叶片泵自动打入化质机内，在化质罐内进行干化法处理。从化质机出来的物料进入缓存舱，由螺旋输送进入冷榨机进行压榨，压榨后的毛油通过离心机进行二次处理，得到最终产品工业清油，然后经导油泵直接泵送入成品库加热储油罐；压榨后的肉渣进入转筒式风冷机进行降温，然后进入粉碎前的缓存仓，由螺旋输送机输送到粉碎包装系统，自动进行粉碎、装袋、称重、打包，人工码垛后由电动叉车送入成品库。

• 有害气体处理情况

无害化处理过程中，产生的有害气体，由密闭管道统一收集，进入光学灭菌塔进行消毒，生产时车间内所含的臭气分子由负压系统统一收集，通过离心风机送入生物吸附池进行二次处理，达标后排放。

• 污水处理情况

病死动物尸体在无害化处理过程中，有两种污水，一种是地面及车辆冲洗的污水，由地下管道统一收集，进入污水处理池；一种是无害化处理化制过程中，泄压降尘后经冷凝器冷凝成蒸馏水，由密闭管道进入污水处理池，进行统一微生物分解等进一步处理，达到国家排放标准后回收利用。

• 安全管理情况

企业建立有安全管理制度和安全管理机构（主任：欧阳某辉；副主任：易某堂；生产：苏某），定期召开了安全生产会议，进行了一定的有限空间辨识管控，编制了安全教育培训计划，开展了部分安全教育培训和应急演练，购置了部分安全防护用品，编制了设施设备操作规程和处理台账。

（三）事故发生经过

事故调查组开展调查时，事故现场视频未保留已覆盖，经调查组现场勘查、深入调查询问、模拟推演，综合分析认定如下：

2024年7月16日06时50分许，苏某、易某苟、袁某春在原料仓车间对病死病害畜禽进行破碎作业。

07时10分左右，破碎作业即将完成，苏某操作设备打开原料仓进料口仓门，计划等气体排净、温度下降后对原料仓内病死病害畜禽处理情况进行拍照留存。同时，易某苟离开原料仓车间。

07时13分左右，原料破碎作业完成，易某苟带着一部爬梯返回，将爬梯放至原料仓进料口并进入原料仓。

07时15分左右，苏某前往原料仓进料口，发现易某苟晕倒在仓内，立即呼叫人员进行抢救。

（四）事故现场情况

1．袁州区厚勤无害化处理有限公司

袁州区厚勤无害化处理有限公司大门面向东，总平面布置自东而西依次为食堂、办公楼、原料仓车间、无害化处理车间、污水处理池。事故现场位于袁州区厚勤无害化处理有限公司原料仓车间。

• 原料仓车间

袁州区厚勤无害化处理有限公司原料仓车间大门面向西面，主干道自东向西沿原料仓车间南侧连接到原料仓车间大门，车间北面有操作间1个，南面依次有电机3个（埋在地下）、原料仓1个、预碎机1个，车间正中间预留冷库安装空地。

• 涉事原料仓

涉事原料仓长4．319m、宽2．605m、深约3m，呈向上24°倾斜放置，底部装有3条螺旋输送机，原料仓进料口与地面齐平。事发时原料仓仓门打开，进料口放置1部爬梯。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故共造成2人死亡、2人受伤，直接经济损失约300万元。

• 死者情况

（1）易某苟，男，47岁，身份证号：3622＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，户籍地：袁州区金瑞镇，工作单位及职务：袁州区厚勤无害化处理有限公司勤杂工。

（2）苏某，男，39岁，身份证号：3622＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，户籍地：袁州区彬江镇，工作单位及职务：袁州区厚勤无害化处理有限公司厂区负责人。

2． 伤者情况

（1）袁某春，男，35岁，身份证号：3622＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，户籍地：袁州区渥江镇，工作单位及职务：袁州区厚勤无害化处理有限公司操作工。

（2）付某生，男，68岁，身份证号：3622＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，户籍地：袁州区湖田镇，工作单位及职务：袁州区厚勤无害化处理有限公司勤杂工。

3． 直接经济损失

事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为300万元（抢救、救治、丧葬及抚恤费等）。

（六）事故环境及天气情况

事故调查组向宜春市气象局调取了袁州区金瑞镇7月10日至7月16日的气象观测资料，具体情况如下。

二、事故应急处置情况

事故调查组开展调查时，事故现场视频未保留已覆盖，经调查组现场勘查、深入调查询问、模拟推演，综合分析认定如下：

（一）事故接报和现场应急处置情况

2024年7月16日06时50分许，苏某、易某苟、袁某春在原料仓车间对病死病害畜禽进行无害化处理原料破碎作业。

07时15分左右，苏某前往原料仓进料口，发现易某苟晕倒在仓内，立即呼叫人员进行救援。

07时17分，袁某春、付某生听到呼叫后赶来，袁某春进入仓内施救，感到身体不适后立即返回地面；同时，苏某找到一个面罩，戴上后下到原料仓内施救，快把易某苟拉出原料仓时坚持不住，易某苟、苏某二人再次跌入原料仓内；袁某春、付某生见状再次下到原料仓内施救，先后昏迷在仓底。

07时20分左右，原料车司机易某军和袁州区动物检疫中心站驻厂协检员王某风路过原料仓车间南侧道路时，通过窗户发现原料仓进料口打开并放有楼梯，前往查看后发现易某苟等4人晕倒在仓底，随即拨打110、120和公司领导电话。厚勤公司副经理、监事易某堂接到电话后立即委托其朋友施某向金瑞镇应急环保办报告。接到报告后，金瑞镇立即启动应急响应，组织镇消防队员携带救援装备赶赴现场。

8时10分，救援人员抵达事故现场，此时派出所民警和120急救人员已先期到达。民警与镇消防员立即佩戴防毒面具、携带救援绳进入原料仓实施救援。

8时20分左右，昏迷人员全部被救出。120急救人员现场实施急救，并迅速将伤者抬上救护车，转送宜春市人民医院救治。

事故发生后，袁州区金瑞镇党委、政府及袁州区农业农村局未按规定上报事故信息，构成瞒报。

（二）医疗救治和善后情况

事故造成现场4人中毒。其中2人经抢救无效分别于2024年7月19日、7月23日死亡，1人中毒后经救治恢复健康，1人还在医院治疗中。

苏某，男，39岁，袁州区彬江镇人，2024年7月19日13时35分经宜春市人民医院救治无效死亡。

易某苟，男，47岁，袁州区金瑞镇人，2024年7月23日21时23分经宜春市人民医院救治无效死亡。

袁某春，男，35岁，袁州区渥江镇人，目前还在医院治疗中。

付某生，男，68岁，袁州区湖田镇人，经宜春市人民医院救治，已恢复正常。

截至目前，事故死亡2人善后工作已全部完成，1名中毒人员已完全恢复，1名中毒人员正在医院治疗中，家属情绪稳定，社会舆论平稳。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

易某苟安全意识淡薄，在未按照操作规程、未通风换气、未进行检测合格、未佩戴防护用品等情况下，擅自冒险进入非作业区域（原料仓），吸入原料仓内部积聚的有毒有害气体死亡；苏某安全意识淡薄，在未通风换气、未进行检测合格、佩戴不符合要求的防护用品情况下盲目进入原料仓施救，导致中毒死亡，造成事故后果扩大；袁某春、付某生安全意识淡薄，在未通风换气、未进行检测合格、佩戴不符合要求的防护用品情况下盲目进入原料仓施救，导致袁林春、付丁生二人受伤，造成事故后果进一步扩大。

（二）有毒有害气体分析

调查组开展调查时，事故现场工况、环境已破坏，经调查组现场勘查、深入调查询问、模拟推演，综合分析如下：

• 事故发生前，企业冷库损坏拆除，转移来的病死病害禽畜长时间堆积在原料仓，产生含硫气体和含氮气体。
• 破碎环节加快病死病害禽畜体内含硫气体和含氮气体进一步释放。

结合中毒人员诊断情况，综上判断，堆放在原料仓内的病死病害禽畜在处理前已高度腐败，经过合适温度且长时间堆积，产生含硫、含氮等有毒有害气体。同时，因含硫、含氮等有毒有害气体比空气重，有毒有害气体向原料仓底部聚集（原料仓呈24度向上倾斜，涉事点位为原料仓最低点）。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意等因素影响。

（四）事故间接原因

1．袁州区厚勤无害化处理有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训体系不健全，有限空间辨识管控存在漏排漏管，安全防护用品和冷藏冷冻设施设备缺失，应急演练无针对性。

2．袁州区业务主管部门和属地政府落实“三管三必须”存在差距，未能有效辨识管控涉事企业有限空间风险，对企业教育培训、应急演练、设施设备等方面监管不力。

四、有关责任单位履职情况及存在的主要问题

（一）袁州区厚勤无害化处理有限公司

1．企业安全生产主体责任落实不到位。一是未建立安全防护和应急处理制度，全员安全生产责任制和安全生产管理制度落实不到位；二是未建立安全风险分级管控制度，未对企业内各危险因素进行安全风险分级并采取相应的管控措施；三是未在有较大危险因素的原料仓车间（有限空间）设置明显的安全警示标志；四是未配备有限空间作业的气体检测仪、呼吸器等劳动防护用品，未按要求设置冷库。

2．企业教育培训和应急演练流于形式。一是教育培训针对性不强，未将有限空间纳入教育培训内容，致使从业人员不具备必要的安全生产知识，不了解岗位危害因素和操作规程；二是未组织制定本单位安全生产应急预案，未针对安全风险因素开展专项应急演练。

3．从业人员安全生产意识淡薄、技能缺乏。作业人员对岗位的风险防范能力和判断能力极差，对原料仓的危险有害因素和可能发生的事故认识严重不足，擅自冒险进入有毒有害有限空间未佩戴防护用品，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，同时盲目组织施救，导致事故伤害扩大。

（二）袁州区农业农村局

袁州区农业农村局系病死病害畜禽无害化处理场所安全生产监督管理部门，未认真履行行业安全监管职责，对“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”］等要求认识不足、执行不到位，未有效督促指导畜牧兽医饲料管理股对病死病害畜禽无害化处理设施依法履行安全监管职责。事故发生后，袁州区农业农村局未向袁州区委、区政府和有关部门报告，构成了事故瞒报。

畜牧兽医饲料管理股作为病死病害畜禽无害化处理监管业务股室，对辖区内病死病害畜禽无害化处理企业安全生产工作督促检查不到位，有限空间风险排查管控工作不认真，排查整治效果不明显，安全教育培训效果不佳。督促企业落实主体责任存在差距，未督促指导企业建立健全并落实安全生产管理制度和全员安全生产责任制，未有效督促企业落实有限空间各项防控措施，未督促企业配置完善冷库和安全生产防护用品。

（三）袁州区金瑞镇党委、政府

安全发展理念树立不够牢固，统筹发展和安全存在差距，落实属地安全生产管理责任不到位，未切实督促农业农村工作办公室履行行业安全监管职责，未能有效防范化解涉农领域重大风险，未能协调解决农业行业涉有限空间的安全生产突出问题。事故发生后，金瑞镇党委、政府未向袁州区委、区政府报告，构成了事故瞒报。

农业农村工作办公室作为属地业务监管部门，对自身安全监管责任意识不足，对辖区内病死病害畜禽无害化处理企业安全监管不到位，隐患排查整治未闭环，导致“无冷藏设备”“臭味严重”等问题长期未整改。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）建议免予追究责任的人员

1．易某苟，男，袁州区厚勤无害化处理有限公司勤杂工，在未按照操作规程、未通风换气、未进行检测合格、未佩戴防护用品等情况下，擅自冒险进入非作业区域（原料仓），其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2．苏某，男，袁州区厚勤无害化处理有限公司厂区负责人，履行安全生产管理职责不到位，对厂区安全风险辨识评估管控不到位，安全事故隐患排查不到位，安全教育培训和应急演练不到位，盲目施救造成事故后果扩大，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第四项、第五项、第七项之规定，对事故发生和扩大负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交纪检监察机关进一步处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1．欧阳某辉，男，袁州区厚勤无害化处理有限公司执行董事，企业实际控制人之一。疏于对公司安全管理，致使全员安全生产责任制度、教育培训制度、应急演练制度、操作规程、风险管控等一系列安全管理制度流于形式，企业设施设备和防护用品配置不完善，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项之规定。对事故发生负有直接责任，建议由袁州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法依规进行处罚。

2．易某堂，男，袁州区厚勤无害化处理有限公司副经理、监事，企业实际控制人之一。疏于对厂区安全管理，组织开展风险辨识管控、安全教育培训、应急演练等工作不到位，对现场警示标识和防护用品配置不完善等问题失察失管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项之规定。对事故发生负有直接责任，建议由袁州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法依规进行处罚。

3．袁州区厚勤无害化处理有限公司，企业主体责任未落实，全员安全生产责任制度、教育培训制度、应急演练制度和操作规程等安全生产管理制度不健全，未建立安全风险分级管控、安全防护和应急处理制度，未配备有限空间作业的气体检测仪、呼吸器等劳动防护用品和单独冷藏冷冻设施设备，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第三十五条、第四十一条、第四十四条、第四十五条之规定。建议由袁州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，依法依规进行处罚。

（四）其他处理意见

1．袁州区农业农村局行业监管责任落实不到位，对事故的发生负有重要部门监管责任，建议向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

2．袁州区金瑞镇党委、政府属地监管责任落实不到位，对事故的发生负有重要属地监管责任，建议向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

此次事故教训极为深刻，通过对事故原因的深入分析，事故的主要教训有：一是从业人员安全意识淡薄，对岗位的风险防范能力和判断能力极差，对岗位存在的危险有害因素和可能发生的事故认识严重不足，安全生产知识和技能匮乏；二是企业主体责任落实有差距，安全管理制度和安全操作规程不健全不完善，疏于对员工的日常教育和应急演练，冷藏和安全防护设施设备缺失；三是职能部门和属地政府履行“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”不到位，日常监督检查不足，未能有效管控安全风险；四是安全生产法律意识不强，本起事故发生后，袁州区金瑞镇和农业农村局相关人员对安全生产事故报送程序和要求不熟悉，认为送医救治人员没有死亡不需要上报，造成事故瞒报。

七、事故防范整改措施建议

为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：

（一）切实提高政治站位。袁州区各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高政治站位，充分认清辖区严峻的安全生产形势，牢固树立人民至上、生命至上理念，切实增强“时时放心不下”的责任感，狠抓终端末梢安全责任措施落实，定期召开专题会议研究安全生产工作，主要领导要亲自带队到一线督导检查，坚决防范遏制有限空间作业安全事故发生。

（二）严格履行行业监管责任。袁州区农业农村局作为农业主管部门，要落实行业监管主体责任，按照“三管三必须”的原则，将有限空间作业作为安全生产检查必查项目和风险防控重要方面。要组织专业力量开展全面精准的有限空间安全风险辨识管控，根据危险因素种类、参数和特性，制定风险管控措施。要加大执法惩治力度，对有限空间辨识不到位、风险管控措施不力、员工培训考核不到位等问题，依法依规进行处罚。要强化安全警示教育，广泛开展有限空间安全知识公益宣传，提高作业人员安全防范意识和能力。

（三）严格落实属地监管责任。金瑞镇党委、政府要提高思想认识，切实落实属地安全生产监督管理责任，结合治本攻坚三年行动，深化有限空间风险隐患排查整治，全面压实辖区内企业安全生产主体责任。要强化安全生产督查检查，通过调配或聘请具有专业能力人员的方式，解决部门安全生产检查专业能力不足的问题。要加强有限空间的安全宣传教育力度，督促相关生产经营主体按要求配备有限空间防护用品和应急设施，加强员工安全教育培训，提升作业人员安全素质和应急技能。

（四）严格落实企业主体责任。袁州区厚勤无害化处理有限公司要进一步落实安全生产主体责任，细化和落实安全生产管理制度、操作规程和审批制度，认真开展企业安全风险辨识管控，全面提升企业安全生产管理水平。要强化安全生产培训教育，使从业人员熟知岗位存在的危险有害因素和可能发生的事故，进一步提升从业人员安全知识和操作技能。要完善配备设施设备、安全防护用品与应急救援装备，根据有限空间危险有害因素，结合实际配备符合国家标准或者行业标准的冷藏设施、气体检测报警仪器、机械通风设备、呼吸防护用品等设施设备。要针对性制定有限空间作业生产安全事故专项应急预案或现场处置方案，明确救援工作职责分工和应急处置程序。

（五）严格落实信息报送程序。各地各部门要完善突发事件信息报送机制，优化信息报送流程，形成职责明确、权责清晰、一级抓一级、一级对一级负责的工作责任链条，切实抓好事故灾难类突发事件信息报送工作。属地政府在接到报告后，要依法依规向上级政府报告，人员伤亡等关键信息发生变化时，要及时续报更新。各行业主管部门严格落实“三个必须”原则，对所负责行业领域的安全生产工作加强监督管理，第一时间掌握本行业领域突发事件信息，按要求及时报告当地党委、政府，并抄送同级应急管理部门。要落实举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励社会公众举报安全隐患与非法违法行为，重奖激励，形成社会监督合力。要严肃事故报告纪律，加大对瞒报、谎报、迟报行为的惩处力度，对相关责任单位和人员依规依纪依法严肃处理。