江西省山圣合建设有限公司“7•31”高处坠落一般事故调查报告

2022年7月31日7时52分左右，江西省山圣合建设有限公司承建的2022年宜阳新区老旧小区改造项目四标段科鹏花园小区发生一起外墙粉刷高处坠落事故，造成1人死亡。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，2022年8月8日，宜春市人民政府成立了江西省山圣合建设有限公司“7·31”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由市应急管理局牵头，市住建局、市公安局、市总工会、市国资委和宜阳新区管委会等单位参加，并邀请市纪委市监委机关和市人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目概况

2021年12月2日，宜阳新区党工委第23次（扩大）会议听取了宜阳新区工程建设管理局关于启动宜阳新区2022年老旧小区改造有关事宜的汇报，同意2022年老旧小区改造项目由宜春市新城建设发展有限公司代建。2022年2月14日，2022年宜阳新区老旧小区改造项目（以下简称：老旧小区改造项目）可行性研究报告获得宜阳新区经发局批复（宜阳经发字〔2022〕3号），项目总投资10010.56万元，拟改造老旧小区18个、同时配套修建一条道路。改造项目共分为4个标段，其中四标段涉及科鹏花园、申庄花园、阳光花园三个小区，需改造旧房28栋、561户。改造的主要内容包括：新建雨污水分流管道、新建停车位、路灯照明修复及新建、小区绿化养护及优化、小区路面修复及新建沥青路面、新建消防设施、弱电四网合一改造、小区监控改造、小区外墙面改造。2022年7月15日，老旧小区改造项目四标段取得了宜春市行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》，许可证编号：360900202207150199，项目工期：2022年7月1日—2022年11月30日。四标段的施工单位为江西省山圣合建设有限公司，监理单位为荣泰工程管理咨询有限公司。

（二）事故有关单位情况

1. 宜春市新城建设发展有限公司（建设单位）：成立时间：2003年12月4日；统一社会信用代码：91360900756752210H；法定代表人：甘树兵；经营范围：城市建设投融资，工程代建，房地产开发与经营，建筑技术咨询，市政工程建设，建筑材料销售，国内贸易，文化产业投资，物业管理。住所：江西省宜春市袁州区宜阳大道60号。公司内设综合办公室、监察室、党群工作部、工程科、财务科、造价科、投融资科、策划部等8个部门，其中工程科负责对公司建设项目的施工质量、安全、进度及文明施工日常管理，目前由副科长黄春玲主持工程科日常工作。该公司对每个建设项目均成立了项目部，项目部对本项目的安全生产工作全面负责。其中老旧小区改造项目四标段项目部项目经理为蒋俊杰，技术员为曾昭、吴建军。

2. 江西省山圣合建设有限公司（施工单位）：成立时间：2017年3月13日，统一社会信用代码：91361000MA35RL5H2M，法人代表：彭丽萍，注册资本：壹仟零捌万元整，经营范围：建设工程施工、建设工程监理、住宅室内装饰装修，文物保护工程施工、建筑物拆除作业（爆破作业除外）等，公司住所：江西省抚州市临川区高坪镇高坪村五组。建筑业企业资质证书编号：D336111677，资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、机电工程施工总承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，有效期至：2022年12月31日。安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字〔2019〕060007，有效期：2021年11月18日至2024年11月18日。2022年6月30日，宜春市新城建设发展有限公司与江西省山圣合建设有限公司签订了《建设工程施工合同》，由江西省山圣合建设有限公司负责老旧小区改造项目四标段工程施工。根据《2022年宜阳新区老旧小区改造项目四标段建设工程施工发包人员情况表》（宜市建招发字〔2022〕29号）显示，质量安全负责人为陈志刚[1]、建造师为黄乐[2]、项目技术负责人为彭梅梅[3]、施工员为陈兆明[4]、质量员为雷加强[5]、安全员为左本龙[6]。2022年7月1日，该公司成立了老旧小区改造项目四标段项目部，项目经理为黄乐、项目总工（项目现场负责人）为左小玲[7]、安全员为左本龙。

3. 荣泰工程管理咨询有限公司（监理单位）：成立时间：1998年8月26日，统一社会信用代码91411400772171205Q，法定代表人：荣成，注册资本伍仟壹佰陆拾万元整，公司住所：河南省商丘市梁园区八一路南兴业大厦院内西楼3层。工程监理资质证书编号：E141003264-10/10，资质等级：工程监理综合资质，有效期至2025年9月18日。2022年5月30日，宜春市新城建设发展有限公司与荣泰工程管理咨询有限公司签订《建设工程监理合同》，由荣泰工程管理咨询有限公司对老旧小区改造项目一、四标段进行全过程监理，并明确“该工程为两个标段，因两个标段相隔不远可指派一个总监，但一标段需派驻一名专业监理员到现场实行监理服务，四标段需派驻二名专业监理员到现场实行监理服务”。一、四标段项目监理人员实际配备情况：项目总监为姜传波[8]，一标段监理员为潘洪发[9]，四标段监理员为吴杨生[10]。四标段实际仅配备一名专业监理人员。

4. 外墙涂刷作业班组：外墙涂刷班组共有12人，班组负责人为王永强，刷涂料工7人，分别为杨臣、迟国志、王亮、李洪全、夏永良、李晓辉、姜彦学，均未取得高处作业操作证；守绳工2人，分别为迟国华、刘仁龙；调漆工2人，分别为袁芦根、周从洪。

（三）事故现场勘查图片

二、事故发生经过、应急处置、信息报送及人员伤亡情况

（一）事故发生经过

2022年7月16日，老旧小区改造项目四标段正式开工。7月30日，对科鹏花园3、4栋刷底漆，对5、6栋刷面漆。7月31日，继续对科鹏花园3栋进行外墙底漆粉刷作业，其中3栋1单元部分居民阳台和窗户上安装了钢制雨棚。7月31日上午7时左右，左小玲来到科鹏花园，给准备作业的迟国志、迟国华、杨臣、周从洪、袁芦根等人进行了班前教育，交代高空作业前要检查绳索、安全帽、安全带、安全绳等使用工具是否有破损，注意高空坠物，使用完的材料空桶不能高空抛掷等事项，提出要将钢制雨棚凸缘踏弯才能作业[11]。7时20分左右，杨臣、迟国志、迟国华、袁芦根、周从洪等人到科鹏花园3栋开始进行外墙底漆粉刷作业，外墙底漆粉刷作业采用座板式单人吊具悬吊作业的方式。其中，杨臣在3栋1单元南侧、迟国志在3栋2单元南侧，分别从6楼以2m左右的作业宽度往下进行外墙底漆粉刷作业，迟国华在3栋6楼楼顶看护绳具，袁芦根在3栋北侧地面调漆，周从洪负责将调配好的油漆运送至3栋南侧并负责看护作业现场人员、车辆的进出。杨臣先将工作绳系在3栋楼顶北侧的横梁上，将安全绳系在3栋楼顶南侧的护栏上；7时52分左右，杨臣在粉刷3栋1单元5楼502室南侧阳台时，突然坠落至3栋1单元南侧地面，头部出血，工作绳和安全绳均一分为二、断成两截，其中工作绳断口平整，安全绳断口呈絮状，且割断后悬挂着的安全绳长于工作绳。

科鹏花园3栋作业现场示意图

（二）事故救援及善后处置情况

1. 事故救援情况

7时52分左右，在3栋地面运送油漆的周从洪目睹了杨臣坠落。7时53分，周从洪拨打120急救电话并通知王永强，王永强立即通知施工单位项目经理黄乐及现场负责人左小玲。7时56分，项目经理黄乐、安全员左本龙启动应急响应，并安排人员对现场进行保护。8时05分，120急救车赶到现场；8时26分，120急救车将杨臣送至宜春市人民医院北院进行抢救；9时34分，医生宣布杨臣经抢救无效死亡。

2. 善后处置情况

7月31日8时30分，黄乐电话向新城公司项目部技术员曾昭报告事故情况。8时32分，曾昭电话向新城公司项目经理蒋俊杰报告事故情况。8时42分左右，曾昭到达现场，随即查看事故现场，了解事故经过。8时44分，蒋俊杰电话向新城公司副总工程师黄宏（分管老旧小区改造项目）报告事故情况。8时46分，黄宏电话向新城公司董事长甘树兵报告事故情况。8时50分，甘树兵分别电话向宜阳新区管委会副主任陈杰慧、闵小谦报告事故情况。8时55分左右，蒋俊杰和黄宏先后到达事故现场，了解事故经过后，黄宏随即安排项目部开展应急处置，要求四标段全面停工；安排施工单位通知杨臣家属，派人妥善保护好现场并拍照留存，劝离现场无关人员；安排曾昭去医院了解伤者抢救情况。9时05分左右，甘树兵和新城公司副总工程师罗江南（分管安全生产）到达事故现场，甘树兵立即安排黄宏向宜阳新区应急管理局上报事故情况，并要求施工单位做好善后工作。8月5日，江西山圣合建设有限公司与死者杨臣家属签订赔偿协议，并于8月5日赔付到位。目前，家属情绪稳定。

（三）事故信息报送情况

7月31日9时13分，黄宏电话向宜阳新区应急管理局报告1人受伤送宜春人民医院北院抢救的事故信息；9时37分，曾昭电话向宜阳新区应急管理局报告事故受伤人员因抢救无效死亡；9时42分，宜阳新区应急管理局电话向宜春市应急管理局报告事故情况；10时58分，宜阳新区应急管理局向宜春市应急管理局书面报告事故情况；11时22分-11时29分，宜春市应急管理局分别向江西省应急管理厅、宜春市委总值班室、宜春市政府值班室、宜春市委政法委书面报告事故情况。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失112万元。

死亡人员基本信息：杨臣，男，1961年6月13日出生，身份证号码：220882********3415，户籍地址：吉林省大安市龙沼镇红光村董围囤，系本次事故中的外墙刷涂料工。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

杨臣进行3栋1单元南侧外墙粉刷作业时，未按规定[12]对3栋1单元502室南侧钢制雨棚凸缘处进行衬垫保护，违章作业，导致工作绳被锋利的钢制雨棚凸缘摩擦割断，随后杨臣下坠，在下坠过程中安全绳受力并左右晃动，在晃动过程中安全绳也被钢制雨棚凸缘割断，最终导致杨臣高空坠落。

（二）间接原因

1. 江西省山圣合建设有限公司安全生产主体责任落实不到位。该公司对老旧小区改造项目四标段安全管理缺位，公司安全生产分管负责人未从事安全管理工作，仅负责管理公司公章。现场安全管理不严格，外墙刷漆作业时，未按照《2022年宜阳新区老旧小区改造工程（四标）外墙吊绳专项方案》的要求[13]安排安全监督员负责现场安全管理，未及时消除钢制雨棚安全隐患，安排无证人员从事外墙刷漆作业；安全教育培训针对性不强，安全技术交底不到位，《安全技术交底单》中未对钢制雨棚凸缘处的防护措施进行交底，仅口头交代作业人员用脚踏弯钢制雨棚，对外墙刷漆人员违章作业管理不到位；项目部人员管理不到位，未按照《宜春市房屋建筑和市政基础设施工程施工现场关键岗位人员考勤管理办法》设置人脸识别考勤系统，项目技术负责人彭梅梅未在项目部履职。

2. 荣泰工程管理咨询有限公司未认真履行监理职责。未依照法律法规实施监理，现场监理人员配备不足，内部管理不到位，未与监理员（吴杨生）签订劳动合同；对特种作业人员资格未进行严格审查，对发现的安全隐患整改督促不力，对前期发现的其他小区（阳光花园小区）防盗窗雨棚磨损工作绳的安全隐患仅口头提醒，未下达整改通知单督促施工单位整改；对科鹏花园3栋外墙刷漆作业现场安全监督员缺位的情况失察。

3. 宜春市新城建设发展有限公司履行建设单位安全生产首要责任不到位。公司安全生产责任体系不健全，未设置专门的安全生产管理机构或专职安全管理人员，而是由工程科履行安全生产职责。对施工单位和监理单位监督不到位，公司项目部未按照公司《施工安全生产管理制度》要求分别与施工单位和监理单位签订安全生产责任状，未确保参建方项目部人员满足相关要求，施工单位项目技术负责人彭梅梅一直未在岗履职、现场监理少1人；施工现场安全检查监督不到位，外墙刷漆作业无安全监督员，高处作业人员无证上岗。

4. 宜阳新区工程建设管理局履行行业监管职责不严不实。宜阳新区工程建设管理局作为行业监管部门，隐患排查治理工作不彻底，查而不纠，未落实闭环管理。7月28日检查该项目时发现2条隐患，未当场下达整改通知单，直到7月31日上午9点才下达整改通知单（宜阳安质字第0000585号）[14]。

（三）事故性质

经调查认定，江西省山圣合建设有限公司“7·31”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）免于追究责任人员的处理建议

杨臣，男，身份证220882********3415，江西省山圣合建设有限公司老旧小区改造项目四标段外墙刷涂料工，安全意识淡薄，未取得高处作业操作证、无证上岗，未按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》要求，在钢制雨棚凸缘处加装衬垫，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于杨臣已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）给予行政处罚人员的处理建议

1. 左本龙，男，身份证号362228********3159，江西省山圣合建设有限公司老旧小区改造项目四标段项目安全员，履行安全生产管理职责不到位，检查本项目安全生产状况不力，未及时发现并消除钢制雨棚安全隐患，未及时发现并制止杨臣违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[15]第（五）、（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[16]的规定，建议由宜春市住建局报请江西省住建厅暂停其安全生产有关资格6个月，并由宜春市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

2. 左小玲，男，身份证号362228********4416，江西省山圣合建设有限公司老旧小区改造项目四标段项目总工（现场负责人），履行安全生产管理职责不到位，检查本项目安全生产状况不力，外墙刷漆作业安全防范措施落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由宜春市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

3. 黄乐，男，身份证号362526********1217，江西省山圣合建设有限公司老旧小区改造项目四标段项目经理，履行安全生产管理职责不到位，检查本项目安全生产状况不力，对外墙作业安全管控缺位失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由宜春市住建局报请江西省住建厅暂停其安全生产有关资格6个月，并由宜春市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

4. 陈志刚，男，身份证号510321********6571，江西省山圣合建设有限公司质量安全负责人，作为公司分管安全负责人，日常工作仅管理公司公章，未履行安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由宜春市住建局报请江西省住建厅暂停其安全生产有关资格6个月，并由宜春市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

5. 陈兆兵，男，身份证号362526********2919，江西省山圣合建设有限公司总经理、股东（占股50%，实际控制人），主持公司全面工作，督促检查本单位安全生产工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[17]第（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[18]第（一）项的规定，建议由宜春市应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。

6. 姜传波，男，身份证号412325********4819，荣泰工程管理咨询有限公司老旧小区改造项目四标段项目总监，对项目监理工作履职不到位，对特种作业人员资格未进行严格审查；对发现的隐患督促整改不力，对前期发现的其他小区防盗窗雨棚磨损工作绳的安全隐患仅口头提醒，未下达整改通知单督促施工单位整改，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条[19]第二款的规定，对事故的发生负有监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条[20]的规定，建议由宜春市住建局报请省住建厅停止其执业6个月。

7. 彭梅梅，男，身份证号362526********2913，江西省山圣合建设有限公司老旧小区改造项目四标段技术负责人，长期未在项目履职，涉嫌挂靠资格证书，建议由宜春市住建局依法另案调查处理。

（三）给予行政处罚单位的处理建议

1. 江西省山圣合建设有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安排无高处作业证的人员从事外墙刷漆作业，作业人员违章作业；现场安全管理不严，未按照专项施工方案要求安排安全监督员负责现场安全管理，未及时消除钢制雨棚凸缘处安全隐患；对作业人员安全教育培训和技术交底不到位，《安全技术交底单》未对钢制雨棚凸缘处的防护措施进行交底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条[21]第一款、第四十四条[22]第一款的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[23]第（一）项的规定，建议由宜春市应急管理局对其处65万元的罚款。

2. 荣泰工程管理咨询有限公司，未依照法律法规实施监理，现场监理人员配备不足，内部管理不到位，未与监理员（吴杨生）签订劳动合同；对特种作业人员资格未严格审查，对发现的隐患督促整改不力，对前期发现的其他小区防盗窗雨棚磨损工作绳的安全隐患仅口头提醒，未督促施工单位整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由宜春市应急管理局对其处35万元的罚款。

（四）给予党纪政纪处分人员的处理建议

1. 蒋俊杰，中共党员，宜春市新城建设发展有限公司老旧小区改造项目四标段项目经理，履行安全生产管理职责不到位，对施工单位和监理单位监督管理不力，对施工单位技术负责人未到岗履职和监理人员配备不足的情况失察，未按照新城公司《施工安全生产管理制度》要求与相关建设方签订安全生产责任状，对高空作业人员未持证上岗情况把关不严，对外墙刷漆作业现场安全监督员缺位失察，对事故的发生负有管理责任。建议由宜阳新区纪检监察工委给予其党内警告处分。

2. 黄春玲，群众，宜春市新城建设发展有限公司工程科副科长，安全检查工作不严不实，7月15日检查老旧小区改造项目四标段发现“现场监理未到岗”，但未跟踪督促整改；四标段开工以后，未组织对四标段开展安全检查，对事故的发生负有管理责任。建议由宜阳新区纪检监察工委给予其政务记过处分。

3. 罗江南，中共党员，宜春市新城建设发展有限公司副总工程师，分管公司安全生产工作，对本公司安全生产工作督促检查不力，2022年3月21日印发的《新城公司2022年施工安全专项整治三年行动实施方案》要求“健全落实安全生产责任制，制定落实岗位安全生产责任清单”、“设立安全生产管理部门”，但至今未落实到位，且对事故的发生负有领导责任。建议由宜阳新区纪检监察工委对其诫勉谈话。

4. 黄宏，群众，宜春市新城建设发展有限公司副总工程师，分管公司老旧小区项目改造工作，对施工单位和监理单位监督管理不力，对施工单位技术负责人未到岗履职和监理人员配备不足的情况失察，对事故的发生负有领导责任。建议由宜阳新区纪检监察工委对其诫勉谈话。

（五）其他处理建议

1. 宜春市新城建设发展有限公司安全生产责任体系不健全，未设置专门的安全生产管理机构或专职安全管理人员；对施工单位和监理单位监督不到位，对事故的发生负有责任。责成其向宜阳新区管委会作出深刻书面检查。

2. 宜阳新区工程建设管理局对宜阳新区老旧小区改造项目安全生产监督管理不严不实，对发现的问题隐患督促整改不到位，对事故的发生负有监管责任。责成其向宜阳新区管委会作出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

为深刻汲取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：

（一）宜春市新城建设发展有限公司作为国有企业，要带头落实安全生产责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，设置专门的安全生产管理机构，全面加强本单位建设项目安全管理。要加强对监理、施工单位的安全生产统一协调、管理，签订安全生产责任书，督促施工单位落实安全生产责任，加强对施工现场安全生产情况的检查，坚决制止无证上岗和违章作业行为；督促监理单位配齐监理人员，认真履行监理职责。

（二）江西省山圣合建设有限公司要认真落实安全生产主体责任，不得将工程项目违法分包给不具备资质的单位或个人；要加强作业人员的安全教育培训和技术交底，增强作业人员安全意识和技能，严格审查把关特种作业人员和各类管理人员资格，杜绝违章作业行为。要规范配备项目管理人员，全面开展隐患排查治理工作，加大对施工现场安全生产检查监督力度，及时发现和消除事故隐患。

（三）荣泰工程管理咨询有限公司要认真履行监理职责，按照法律法规、技术标准、设计文件和工程承包合同等规定，派选符合条件、数量的监理人员，对工程现场施工安全实施全程监督。要严格审查施工单位资质及从业人员资格，加强施工现场安全监督检查，对监理过程中发现的事故隐患要下达整改通知单督促施工单位整改；对情况严重的，要责令停止施工并告知建设单位；对拒不整改或者不停止施工的，要及时向住建部门报告。

（四）宜阳新区工程建设管理局要严格落实部门监管责任，加强全区老旧小区改造项目建设的安全监管，深入开展老旧小区改造项目建设工程施工安全专项整治，严格参建单位与从业人员资质资格核查，加强现场施工安全检查，尤其是高空作业等危险性施工安全的检查，对检查发现的问题要按程序下达执法文书，严厉打击各类非法违法违规行为，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

江西省山圣合建设有限公司“7·31”  

高处坠落一般事故调查组       

2022年9月30日