铜鼓县世贸广场天悦小区“6·24” 高处坠落一般事故调查报告

2021年6月24日上午9时30分左右，铜鼓县世贸广场天悦小区电梯井底壁渗水修复工程施工作业时，发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》《江西省安全生产条例》规定以及《住房和城乡建设部关于落实建设单位工程质量首要责任的通知》（建质〔2020〕9号）《江西省安委会办公室关于进一步加强安全防范工作为庆祝建党100周年营造安全稳定环境的通知》（赣安办字〔2021〕35号）有关要求，2021年6月28日，宜春市人民政府成立了铜鼓县世贸广场天悦小区“6·24”高处坠落一般事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组由宜春市应急管理局牵头，宜春市住建局、宜春市公安局、宜春市总工会和铜鼓县人民政府等单位参加，并邀请宜春市纪委监委机关、宜春市检察院派员参与事故调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1. 铜鼓县盛鑫置业有限公司。铜鼓县盛鑫置业有限公司[1]（以下简称“盛鑫公司”）法定代表人为曾世阳、总经理丁细辉、技术总工李卫。该公司是铜鼓县世贸广场天悦小区二期、三期建设单位（开发商）。

2. 铜鼓县金海岸物业管理有限公司。铜鼓县金海岸物业管理有限公司[2]（以下简称“金海岸公司”）法定代表人为戴英，安管经理为章焘，戴永生[3]为公司水电和电梯维修管理人员、安全管理人员。2018年5月30日，该公司与盛鑫公司签订了《前期物业管理服务协议》，现为铜鼓县世贸广场天悦小区二期物业管理单位。

3. 江西永鑫建筑工程有限公司。江西永鑫建筑工程有限公司[4]（以下简称“永鑫公司”）为铜鼓县世贸广场天悦小区二、三期建设项目的施工单位。熊卫国为铜鼓县世贸广场天悦小区二、三期建设项目项目负责人，李振华为铜鼓县世贸广场天悦小区二期总工。铜鼓县世贸广场天悦小区二期工程于2021年1月20日验收通过，于2021年2月8日报铜鼓县住建局备案，并2021年4月16日交付使用。

（二）电梯井底壁渗水修复工程情况。该工程为世贸广场天悦二期2栋电梯井渗水修复工程。去年底，按照世贸广场二期《建设工程施工合同》中工程质量保修有关规定[5]，永鑫公司曾对世贸广场天悦小区二期2栋6个电梯井进行一次渗水修复。但世贸广场天悦小区二期楼盘交付使用后，电梯井底壁又出现渗水问题。因此，盛鑫公司根据《建设工程施工合同》附件3—《工程质量保修书》明确的质量保修责任第一条[6]规定，负责该项目的总工李卫委托戴永生去寻找相关人员进行电梯井底壁渗水修复施工。戴永生将电梯井底壁防水施工包给社会个体人员李世贵、王九生[7]。2021年6月13日，戴永生以世贸二期项目部的名义与李世贵签订了《电梯井漏水防治施工合同》。

（三）现场勘验情况。事故发生后，铜鼓县供电公司技术人员对现场水泵、照明灯等电器线路进行了监测，未发现漏电情况。经法医鉴定，死者王九生头枕部见一长4CM的皮肤挫裂创口，左侧颜面部见15CM×10CM皮肤擦挫伤、皮肤青紫肿胀，口唇见紫绀，十指指甲紫绀，余未见明显损伤。尸表特征符合摔跌后致颅脑损伤死亡。

事故调查组在事故地点发现该电梯底层电梯门在地下一层，电梯井楼梯间无照明灯，电梯井内工作照明灯不亮，环境昏暗，测量发现该电梯井长为2.2米、宽为2.2米的正方形井底，底层电梯门边室内地面至电梯井底深2.04米；电梯井内有一固定式伸缩检修金属垂直上下检修楼梯，梯段垂直长度约为3.54米，检修楼梯外边缘与电梯井门洞口边的水平距离约80厘米；电梯井壁安装有电缆固定架、紧松轮、主导轨支架、对重轨道等，电梯井中央安装有缓冲弹簧。同时发现，电梯配套的检修金属楼梯的从上第一级楼梯铝制横杆向下约200毫米处，两端用约4毫米自公螺丝固定了一根宽30毫米、厚宽1毫米厚薄钢片横杆。事故发生后，戴永生发现该根横杆的一端已经脱落。

二、事故发生经过、应急处置、信息报送及人员伤亡情况

（一）事故发生经过。2021年6月24日7时45分，戴永生打电话给李世贵，说住户装修漏水导致铜鼓县世贸广场天悦2期2号电梯无法正常使用，要先把1号电梯井的渗水修复工程做好，方便1号电梯运行。当日8时7分左右，李世贵把在5号井做防水的王九生叫到1号电梯井一起施工，李世贵和王九生到达负一楼电梯口，发现电梯井下积水很深，然后李世贵就和王九生到一楼拿了抽水机抽水。当日8时40分左右，因九岭家园工程需要处理，李世贵就先行离开，让王九生一个人在1号电梯井做渗水修复工程。施工作业期间，王九生在通过电梯井检修楼梯上下井时，摸抓到检修楼梯1毫米厚薄钢片横杆。在身体重力的作用下，因横杆不牢固致使一端产生脱落，导致王九生失去平衡，仰摔坠入电梯井内，后脑撞到紧松轮或缓冲器上。

（二）应急处置善后情况。2021年6月24日9时30分，戴永生去查看世贸广场天悦二期2栋负一楼电梯井渗水修复工程施工情况时，通过用手机照明，发现王九生躺在电梯井底左角且井底有血迹。看到王九生出事后，戴永生立即跑到楼梯口找人帮忙施救。戴永生在小区物业楼碰到了李振华，并向李振华报告2栋2单元电梯井出了事。随后李振华、戴永生、熊卫国和其他两名工人赶到现场。戴永生下到电梯井底后，对王九生进行了简单施救，发现王九生没有反应就从井下上来。戴永生在当日9时40分拨打了110电话报警，在9时42分拨打了120电话请求医疗救援，在9时45分拨打了119电话请求消防救援。当日9时45分左右，110、119和120先后到达现场，消防队员将王九生从电梯井抬至电梯井口，经120急救医生确认王九生已经死亡。事故发生后，当日10时50分左右，铜鼓县应急管理局主要负责人和分管领导带领应急管理局工作人员到达现场进行处置。当日11时35分左右，铜鼓县常务副县长李铭、副县长陈伟峰到达现场指导事故调查及善后处理工作。铜鼓县港口乡人民政府和公安局城镇派出所进行事故善后处理。目前，事故赔偿已到位，死者家属情绪稳定。

（三）信息报送情况。2021年6月24日10时47分，铜鼓县应急管理局主要负责人接到县消防救援大队主要负责人电话，得知事故发生。当日11时15分，铜鼓县应急管理局通过电话向宜春市应急管理局报告了事故情况。当日11时40分，铜鼓县应急管理局通过江西省应急指挥综合业务系统向宜春市应急管理局报告事故情况。

（四）人员伤亡和经济损失情况。该事故造成1人死亡，造成直接经济损失120万元。死者为王九生（身份证号码：36223319******1912），男，汉族，44岁，江西省宜春市铜鼓县港口乡港口村庄前组人。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

根据调查访问、现场勘验、尸表检验分析认为：王九生在未佩戴安全帽等防护用品，且电梯井无照明、昏暗的情况下违章冒险作业，其通过电梯井检修楼梯下井作业时，不慎摔跌是这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 盛鑫公司安全生产首要责任落实不到位。作为铜鼓县世贸广场天悦小区二、三期建设单位（开发商），履行工程质量首要责任不到位，违规将电梯井底壁渗水修复施工外包给无相关资质的社会自然人承建，且未安排专门人员进行现场安全管理[8]，对有限空间、高处作业管理不到位。

2. 金海岸公司物业履行管理责任不到位。作业期间安全管理人员不在现场进行安全管理，未能及时发现和制止王九生冒险作业行为；对有限空间、高处作业管理不到位。

3. 铜鼓县住建局开展安全教育不深入。对盛鑫公司和金海岸公司监管不严，对其公司主要负责人和相关管理人员安全教育培训不到位，导致有关人员对自己的安全生产职责不清，现场安全管理不严格。

（三）事故性质认定

经调查组认定，铜鼓县世贸广场天悦小区“6·24”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人和单位处理建议

（一）对责任人员给予处理建议

1. 王九生，男，世贸广场天悦小区二期2栋1号电梯井底壁渗水防治施工员，在未佩戴安全帽的情况下违章冒险作业，是造成这起事故的直接原因，对此起事故负责有主要责任。鉴于王九生已死亡，免于责任追究。

2. 李卫，男，铜鼓县盛鑫置业有限公司安全管理人员、世贸广场天悦小区二、三期业主项目部技术总工，违规将电梯井底壁渗水修复施工外包给无相关资质的社会自然人；对本单位安全生产状况检查不到位，对高危作业管理不到位，履职安全管理职责不到位，违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》（中华人民共和国建设部令第124号）第十四条[9]第（一）项规定和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[10]规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定[11]，建议由市住建局提请省住建厅对其安全资格按照相关规定予以处理。

3. 章焘，男，铜鼓县金海岸物业管理有限公司控股股东兼安管经理，对本单位安全生产状况检查不到位，现场安全隐患排查治理不到位，履行安全管理职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，对事故的发生负有管理责任。建议由铜鼓县金海岸物业管理有限公司撤销其安管经理职务。

4. 戴永生，男，铜鼓县金海岸物业管理有限公司水电维修工兼安全员，铜鼓县世贸广场天悦小区二期、三期水电项目总负责人。6月24日，在世贸广场天悦小区电梯井底壁渗水修复工程施工期间缺岗，未为李世贵、王九生提供施工用的安全帽，未及时排查施工现场安全隐患，对施工现场安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、四十二条规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议由铜鼓县金海岸物业管理有限公司按照公司对其进行安全教育培训并调离安全管理岗位；并根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[12]第（四）项规定，由铜鼓县应急管理局对其处1万元的罚款。

（二）对责任单位的行政处罚建议

铜鼓县盛鑫置业有限公司。未认真落实建设单位工程质量首要责任，对施工现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[13]第（一）项的规定，建议由铜鼓县应急管理局对其处25万元的罚款。

（三）其他处理建议

1. 事故调查组发现李振华现为江西益顺水利工程有限公司员工，将其二级建造师资质挂靠在广东新发展建设工程有限公司；其先后在铜鼓县世贸广场天悦二、三期项目部担任总工。建议市住建局提请省住建厅对李振华违法“挂证”乱象，依法进行严肃处理。

2. 责成铜鼓县住建局向铜鼓县委、县政府作出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

这起事故教训十分深刻，各地各相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

（一）严格落实企业主体责任。盛鑫公司和金海岸公司等各类企业要切实落实建筑领域企业安全生产主体责任，完善并确保本单位安全生产责任制、安全生产规章制度、安全培训、应急预案、隐患排查等各项工作落实到位；要切实落实建设单位工程质量首要责任，加强对外包施工作业和现场安全管理，督促现场工作人员按使用规则佩戴、使用劳动防护用品；要加强有限空间、高危作业的管理，坚决杜绝无资质企业和作业人员施工等违法违规行为。

（二）要深入开展十大攻坚战。各地各住建部门和各企业要扎实推进安全生产专项整治三年行动“十大攻坚战”，全面排查整治项目建设单位（开发商）、施工单位和物业企业等建筑施工领域安全隐患；要认真组织开展建筑施工领域无证上岗、非法转包分包和违法“挂证”等“打非治违”专项行动，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为。

（三）要严格落实安全管理责任。铜鼓县住建局要严格履行行业主管的安全监管职责，要开展监管领域物业行业企业专项督查检查，严格监管执法，督促物业公司严格落实企业主体责任，严格外包方安全生产条件及资质的管理，特种作业人员持证上岗，杜绝违章作业，加大对辖区物业单位安全隐患排查治理，加大对相关企业安全生产法律法规的宣传教育力度，提高企业责任意识，确实保障生产安全。

宜春市人民政府铜鼓县世贸广场天悦小区

“6·24”高处坠落一般事故调查组   

2021年8月17日          

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[1]成立于2016年9月12日，注册地位于江西省宜春市铜鼓县城南西路191号，法定代表人为曾世阳，统一社会信用代码：91360926MA35KFQ100。经营范围包括房地产开发销售；建材销售；房屋室内外装修；国内贸易，酒店经营，物业管理。

[2]成立于2018年7月31日，法定代表人戴英，经营范围：物业管理，房屋维修，室内装饰设计，水电工程安装，园林绿化工程，房屋中介租赁，公司所在地址为铜鼓县永宁镇定江东路191号，统一社会信用代码：91360926MA38280TXW。

[3]其为铜鼓县世贸广场天悦小区二、三期项目水电负责人，工地的水电包工头。

[4]成立于2002年1月12日，法人代表李杨，营业执照营业期限至2052年1月12日，统一社会信用代码：9136092674425576XW，公司地址为铜鼓县城北路8号，经营范围：土木工程建筑；公路桥涵建筑；市政工程建筑；水利水电工程建筑；建筑机械设备租赁；通用设备安装；水泥预制件加工、销售；水暖器材、建筑材料、钢材销售；安全技术防范工程设计、施工；消防设施工程；施工劳务；预拌混凝土。由中华人民共和国住房和城乡建设部发的建筑业企业资质证书，证号：D136094880，建筑工程施工总承包壹级，有效期至2021年7月1日。由江西省住房和城乡建设厅发的安全生产许可证，证号：（赣）JZ安许证字〔2005〕030049，有效期至2023年6月3日。

[5]《建设工程施工合同》附件3—《工程质量保修书》明确工程质量保修范围和内容包括：屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，质量保修期为5年。

[6]属于保修范围、内容项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

[7]根据李世贵的笔录，李世贵和王九生两人相互认识，以前一起共过事，做事所得报酬平分。

[8]此处违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定：生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[9] 第十四条　禁止将承包的工程进行违法分包。下列行为，属于违法分包： （一）分包工程发包人将专业工程或者劳务作业分包给不具备相应资质条件的分包工程承包人的； （二）施工总承包合同中未有约定，又未经建设单位认可，分包工程发包人将承包工程中的部分专业工程分包给他人的。 

[10]第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

[11]第九十三条 生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[12] 第九十六条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任： （一）未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志的； （二）安全设备的安装、使用、检测、改造和报废不符合国家标准或者行业标准的； （三）未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测的； （四）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的； （五）危险物品的容器、运输工具，以及涉及人身安全、危险性较大的海洋石油开采特种设备和矿山井下特种设备未经具有专业资质的机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，投入使用的； （六）使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备的。

[13] 第一百零九条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元。