江西省宜春公路建设集团有限公司“3·11” 高处坠落事故调查报告

​2021年3月11日上午10时48分，江西省宜春公路建设集团有限公司在G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）改建工程项目施工工地发生一起高处坠落事故，造成二人死亡，一人受伤。根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省安全生产条例》等法律法规规定及省安委办、市委、市政府领导的批示指示精神和《关于G220国道万载至袁州段改建工程工作平台“3·11”垮塌事故的通报》（宜市安办字〔2021〕19号）文件要求，袁州区政府迅速成立了由区应急管理局、纪委监委、交通运输局、住建局、公安分局、总工会等单位组成的事故调查组，对该事故进行了调查。事故调查组通过勘察施工现场，询问现场相关人员，查阅有关资料，现将调查详细情况报告如下。

一、基本情况

1.项目情况。宜春市交通投资集团有限公司为修建G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）工程项目，于2018年5月10日与江西省宜春公路建设集团有限公司及江西同济设计集团股份有限公司签订了《宜万同城快速通道工程主线设计施工总承包合同协议书》，其中江西省宜春公路建设集团有限公司为联合体牵头单位，江西同济设计集团股份有限公司为联合体勘察设计单位。该项目全长32.893km，宽55-65m，采用城市快速路兼一级公路标准，设计速度为80km/h，起点位于G220国道与锦绣大道交叉口，终点位于万载县鹅仔岭。

2.工程建设方。宜春市交通投资集团有限公司。类型：有限责任公司（国有独资），位于江西省宜春市明月北路999号，法定代表人：伍兆勇，注册资本：伍亿伍仟万元整，成立日期：2011年9月8日，营业期限为：2011年9月8日至2041年9月7日，统一社会信用代码为：913609xxxxxxxx993Q。经营范围：资产管理服务，房地产开发，实业投资，公路投资开发等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.工程总承包方。江西省宜春公路建设集团有限公司。类型：其他有限责任公司，位于江西省宜春市宜春经济技术开发区春风路1号，法定代表人：姚杰义，注册资本：壹拾亿零壹佰万元整，成立日期：1994年10月29日，营业期限为：1994年10月30日至长期，统一社会信用代码为：913609xxxxxxxx3085。经营范围：可承担各等级公路路基、路面、桥涵、隧道、防护工程、绿化工程及独立大桥工程的施工，市政工程施工（凭资质经营）；混凝土构件预制；交通安全设施施工：大型机械维修、租赁服务；公路养护、公路工程试验检测（限分支机构经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字〔2005〕120065，有效期：2020年7月8日至2023年7月8日。

4.分包情况。2019年5月4日，江西省宜春公路建设集团有限公司宜万同城快速通道工程项目经理部主线路基七工区与江西东华建筑工程有限公司签订桥梁劳务协作施工合同，由江西东华建筑工程有限公司负责主线路基七工区K252+667新塘水库大桥劳务。

5.劳务分包方。江西东华建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），位于江西省抚州市临川区抚州临川大道1396号，法定代表人：尧美香，注册资本：肆仟壹佰贰拾陆万元整，成立日期：2012年6月20日，统一社会信用代码为：913610xxxxxxxx1271，营业期限：2012年6月20日至长期，主要经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、公路工程、建筑劳务分包工程等，安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字〔2014〕060028，有效期：2020年8月19日至2023年8月19日。

6.工程监理方。江西省赣西公路工程监理有限公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），位于江西省宜春市明月北路999号1-22层，法定代表人：王劲松，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2002年8月1日，营业期限：2002年8月1日至2022年7月31日，经营范围：公路工程项目监理及技术咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913601xxxxxxxx161L。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

3月11日上午8点左右，江西东华建筑工程有限公司安排6名工人对新塘水库大桥7#墩盖梁底模实施拆卸作业(其中1人驾驶吊车，1人负责传递工具并协助作业，4人在工作平台上进行拆卸作业)。10时48分左右，7#墩左幅内侧抱箍螺栓突然断裂，导致抱箍散开，底模下纵梁失去平衡，纵梁上内侧工作平台跨塌，其上作业的四名工人，李海华坠落（高约18米）到地面，由“120”急救人员现场进行了心肺复苏处理后送往宜春市人民医院北院抢救无效死亡，涂传斌与梁流星被安全绳吊挂在空中，王友生仍站在外侧作业平台上，11时05分左右，梁流星挣脱安全绳坠落至地面，11时30分左右，王友生被安全救下，11时45分左右，涂传斌被救下，送往宜春市人民医院北院后经抢救无效死亡。

（二）事故救援及应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打“120”救援电话，胡跃文、肖接圻、陈军等人组织吊车进行救援。11时05分左右，梁流星挣脱安全绳坠落至地面，11时10分左右，陆续有两辆“120”救护车赶到现场，救护人员第一时间对梁流星进行处理后送往宜春市人民医院北院救治，对李海华进行了心肺复苏处理后送往宜春市人民医院北院抢救，于13时50分经抢救无效宣布死亡，11时30分左右，站在作业平台上的工人王友生被安全救下，11时45分左右，另一名挂在半空中工人涂传斌被救下后紧急送往宜春市人民医院北院救治，于13时50分经抢救无效宣布死亡。袁州区应急管理局接到事故信息报告后，立即组织人员赴现场处置，对现场进行调查取证，同时向区委、区政府和宜春市应急管理局报告了该事故。

（三）事故信息报送情况

事故发生后，2021年3月11日11点45分左右江西省宜春公路建设集团有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目七工区工区长吴有军向江西省宜春公路建设集团有限公司负责人彭家远电话报告了事故，11点55分左右彭家远向宜春市公路局和宜春市交通投资集团有限公司报告了事故情况，13时21分，宜春市交通投资集团有限公司将事故发生情况向宜春市袁州区应急管理局进行电话报告，13时39分，江西省宜春公路建设集团有限公司将事故发生情况向宜春市袁州区应急管理局 进行电话报告，13时53分袁州区应急管理局向区委、区政府和宜春市应急管理局报告了该起事故。

三、造成人员伤亡及经济损失情况

（一）事故造成2人死亡，1人受伤。

李海华，1979年1月出生，江西省南昌市人，系江西东华建筑工程有限公司聘请的工人，身份证号码为：36012419xxxxxx6059，送医院抢救无效后死亡；

涂传斌，1972年2月出生，江西省南昌市人，系江西东华建筑工程有限公司聘请的工人，身份证号码为：36012119xxxxxx0515，送医院抢救无效后死亡；

梁流星，1985年1月出生，江西省南昌市进贤县人，系江西东华建筑工程有限公司聘请的工人，身份证号码为：36012419xxxxxx6010,在事故中受伤。

（二）事故造成直接经济损失300万元左右。

四、事故发生的原因和事故性质

经调查组取证分析并咨询相关专家，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

作业人员李海华、涂传斌、梁流星、王友生在新塘水库大桥7#墩进行拆卸盖梁底模作业时，违规作业，凭经验施工，导致左幅内侧抱箍螺栓断裂（调查组取同批次、同型号螺栓和螺帽送至江西省建筑工程质量检测中心，经检测符合标准要求），抱箍散开，底模下纵梁失去平衡，纵梁上内侧施工平台垮塌，造成人员坠落。 

(二)间接原因

1.江西省宜春公路建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是存在以包代管现象，对劳务分包单位的监督管理失之于宽，安全生产检查未严格闭环管理。二是技术作业交底不到位，盖梁施工方案中拆底模工艺不完善，操作性差。

2.江西东华建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是现场管理不到位：高空作业人员作业时未安装防坠落安全网，未发现并制止民工安全绳固定位置不符合规定的问题，现场无管理人员指挥作业；二是培训教育不到位：作业人员未经三级安全教育培训考核合格就进场作业；三是安全管理不到位：安全技术交底不到位，任民工凭经验施工且聘请无高空作业证的工人进行高空作业。

3.江西省赣西公路工程监理有限公司监理责任落实不到位。一是未严格审查施工单位盖梁施工方案并对方案中存在的问题提出意见；二是对特种作业人员持证情况审查不到位，未按要求督促施工单位进行安全教育培训；三是现场监管不到位，未及时提出并制止高空作业人员违规行为。

4.宜春市交通投资集团有限公司对盖梁拆模作业存在的潜在风险点警惕性不高，监管不够全面，监督巡查存在短板。

（三）事故性质认定

根据事故调查所确认的事实，调查组认定，这是一起由江西省宜春公路建设集团有限公司和江西东华建筑工程有限公司落实安全生产监督管理职责不到位，江西省赣西公路工程监理有限公司落实监理责任不到位，施工人员违规作业引起的生产安全责任事故,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定，本事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的处罚建议

1.江西省宜春公路建设集团有限公司未严格履行其安全生产职责，对该事故负主要责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项及第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对该公司处人民币伍拾万元的罚款。

2.江西东华建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是现场管理不到位：高空作业人员作业时未安装防坠落安全网，未发现并制止民工安全绳固定位置不符合规定的问题，现场无管理人员指挥作业；二是培训教育不到位：作业人员未经三级安全教育培训考核合格就进场作业；三是安全管理不到位：安全技术交底不到位，任民工凭经验施工且聘请无高空作业证的工人进行高空作业，对该事故负直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项、第二十五条及第二十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币肆拾万元的罚款。

3.江西省赣西公路工程监理有限公司监理责任落实不到位。一是未严格审查施工单位盖梁施工方案并对方案中存在的问题提出意见；二是对特种作业人员持证情况审查不到位，未按要求督促施工单位进行安全教育培训；三是现场监管不到位，未及时提出并制止高空作业人员违规行为，对该事故负监理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币叁拾万元的罚款。

（二）对责任人员给予行政处罚的建议

1.陈胜启，男，中共党员，1966年生，江西省宜春公路建设集团有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目经理。未严格组织并实施本单位安全生产教育及培训、未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三、五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议由袁州区应急管理局对其处人民币贰万柒仟元的罚款（2020年年收入为90648元，处年收入的百分之三十）。

2.陈文强，男，中共预备党员，1983年生，江西省宜春公路建设集团有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目常务副经理。未严格履行安全管理人员职责，安全管理不到位，未严格组织从业人员进行培训教育，未依职权制止和纠正违规作业，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万元的罚款。

3.吴有军，男，中共党员，1975年生，江西省宜春公路建设集团有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目七工区工区长。未严格履行安全管理人员职责，安全管理不到位，未严格组织从业人员进行培训教育，未依职权制止和纠正违规作业，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万元的罚款。

4.胡跃文，男，中共党员，1968年生，江西省宜春公路建设集团有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目七工区专职安全员。未严格履行安全管理人员职责，安全管理不到位，未严格组织从业人员进行培训教育，未及时制止和纠正违规作业，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万元的罚款。

5.梁滢，男，1973年生，江西东华建筑工程有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目七工区项目负责人。未严格组织并实施本单位安全生产教育及培训、未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三、五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万捌仟元的罚款（2020年年收入为60000元，处年收入的百分之三十）。

6.郭用苗，男，1986年生，江西东华建筑工程有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目七工区技术负责人。组织实施7#墩拆模作业，作业前向作业工人安全技术交底不清，任民工凭经验施工且聘请无高空作业证的工人进行高空作业，对模板拆卸人员违章作业行为失察，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，对事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万元的罚款。

7.肖接圻，男，1977年生，江西东华建筑工程有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目七工区安全员。未严格履行安全管理人员应履行职责，安全管理不到位，未严格组织从业人员进行培训教育，未依职权制止和纠正违规作业，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万元的罚款。

8.许祥云，男，中共党员，1974年生，江西省赣西公路工程监理有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）项目总监，未严格审查施工单位的施工安全方案，未对特种作业人员进行严格审查，未制止和纠正违规作业，对事故的发生负监理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币贰万壹仟元的罚款（2020年年收入为72120元，处年收入的百分之三十）。

9.何放基，男，1959年生，江西省赣西公路工程监理有限公司G220万载至袁州段（宜万同城快速通道）现场监理，未对特种作业人员进行严格审查，未制止和纠正违规作业，对事故的发生负监理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币壹万元的罚款。

（三）对市属单位、人员问责追责的建议

1.本次责任事故涉及到市属单位相关人员在安全生产和履行监管职责方面存在的失职失责问题，因市属干部袁州区无处分权限，建议将该问题线索移送宜春市纪委市监委；

2.宜春市交通投资集团有限公司对盖梁拆模作业存在的潜在风险点警惕性不高，监管不够全面，监督巡查存在短板，建议宜春市交通投资集团有限公司向宜春市人民政府作出深刻的书面检查；

3.本次责任事故涉及到的总承包方、劳务分包方、监理方及相关人员请市安委办协调纳入安全生产不良信用记录。

六、事故防范和整改措施

1.各单位要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，牢固树立人民至上、生命至上的理念，坚持以人民为中心的发展思想，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。

2.江西省宜春公路建设集团有限公司、江西东华建筑工程有限公司和江西省赣西公路工程监理有限公司要认真汲取“3·11”事故教训，举一反三，强化安全意识。一是要建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，落实对工程项目的安全管理责任，加大隐患排查治理力度，开展一次大排查大整治活动，发现问题并及时处理，消除施工现场事故隐患；二是要全面开展从业人员的教育和培训，提高从业人员特别是特种作业人员的法律意识、安全生产意识和操作技能；三是要加强安全技术管理，按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全，杜绝此类事故再次发生。

3.建设单位和监管单位要依法履行各单位职责，进一步建立健全安全生产管理制度和安全生产责任制,持续开展安全生产专项整治三年行动及十大攻坚战，按照行动的要求，强化隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患。

 江西省宜春公路建设集团有限公

司“3·11”高处坠落事故调查组

            2021年4月30日