2021年11月29日上午8时52分左右，江西宝庆陶瓷有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人受伤，当日上午9时18分左右送往上高县人民医院进行抢救，11月30日上午6时38分左右，伤者经抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，2021年12月2日，上高县人民政府成立了由县政府办牵头，县应急管理局、县工信局、县人社局、县公安局和县总工会等部门组成的江西宝庆陶瓷有限公司“11·29” 一般伤害事故调查组，并邀请了县纪委监委机关派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过及原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）企业基本情况
1.江西宝庆陶瓷有限公司：该公司成立于2010年3月26日；法定代表人：吴宝庆；注册资本：5000万人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司地址：江西省宜春市上高县黄金堆工业园；经营范围：建筑陶瓷、日用陶瓷、卫生洁具、陶瓷化工、色釉料、磨具、陶瓷机械、配件、包装材料制造销售（国家有专项规定的凭证经营）；统一社会信用代码：91360923571174741B;营业期限2010年3月26日至2060年3月25日。
2. 江西晶傲人力资源有限公司：该公司成立于2020年01月20日；法人代表：贾平青；注册资本：200万人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司地址：江西省宜春市高安市新街镇（江西省建筑陶瓷产业基地）；经营范围：人力资源管理，劳务承包，自动打包机租赁、承包，叉车租赁、承包、外接，木托板租赁、承包，平板车租赁、外接，货物搬运、仓储（危险化学品除外），货物运输，陶瓷销售。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）；统一社会信用代码：91360983MA394H2K5B。2020年5月8日，与江西宝庆陶瓷有限公司签订叉车运输承包合同，期限叁年（即从2020年6月1日至2023年5月31日）。
（二）事故发生的经过
11月29日上午8时30左右，宝庆陶瓷搬运工何日新、张家驹和况早华三人到装车平台10号停车位给一辆农用车搬运瓷砖。8时50左右，三人已经装好了第一层瓷砖，准备装第二层，当时木托盘上还有一些瓷砖没有装完，何日新和张家驹为了省些力气和时间，于是两人就站上叉车的货叉，要求叉车司机晏学平将两人和剩下的瓷砖抬到第二层进行瓷砖搬运。8时53分，何日新和张家驹两人站在行驶的叉车货叉上，张家驹只扶住了瓷砖，没有扶住叉车，在叉车停止时，失去平衡，张家驹身体往后倒，摔在农用车上，由于农用车货箱已经装上了货物，货物与农用车护栏基本持平，导致其再从农用车上摔落到地面，头部着地。
（三）事故应急救援及事故报送情况
1. 事故应急救援情况
11月29日8时53分，事故发生后，搬运工何日新立即当面向仓库主管高旺录汇报事故情况，高旺录接到事故报告后立即赶往现场查看事故情况并打电话通知行政部助理吴伟。8时54分，行政部助理吴伟拨打120急救电话并赶往事发现场。9时18分，120急救车达事故现场，马上把伤者送往上高县人民医院。11时左右，伤者张家驹病情加重陷入昏迷状态。13时左右，伤者张家驹进行手术，手术完成送入ICU重症监护室。11月30日6时38分左右，上高县人民医院宣布张家驹抢救无效死亡。
2. 事故信息报送情况
事故发生后，11月29日10时40分，行政助理吴伟打电话向宝庆陶瓷行政副总经理李建报告了事故情况。16时左右，李建向宝庆陶瓷董事长吴宝庆报告了事故情况。12月1日8时50分左右泗溪镇政府副镇长朱伟峰接到事故报告后向上高县应急管理局报告事故情况，上高县应急管理局接到事故报告后，于8时55分将事故情况报送至宜春市应急管理局。
（四）人员伤亡及经济损失情况
事故共造成1人死亡，直接经济损失约120万元
死亡人员基本信息：张家驹，男，汉族、41岁，362204xxxxxxxxxxxx，江西省宜春市高安市石脑镇人，家住江西省宜春市高安市石脑镇陈罗村，2021年2月23日进入江西宝庆陶瓷有限公司工作，从事搬运工作。
二、事故的原因分析及性质
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：
（一）直接原因
搬运工张家驹安全意识淡薄，在明知叉车禁止载人的情况下，仍然违规作业站在叉车上进行作业，导致张家驹摔伤，经抢救无效后死亡。
（二）间接原因
1.江西宝庆陶瓷有限公司未严格落实企业安全生产主体责任。企业虽然制定了叉车安全操作规程、叉车安全操作管理规定及搬运工作业安全操作规程等相关制度，但未及时督促从业人员严格执行。
2. 江西宝庆陶瓷有限公司对从业人员安全培训教育没有针对性，安全防范意识不强。
3. 江西宝庆陶瓷有限公司对叉车承包单位管理不到位。叉车劳务承包合同未约定各自的安全生产管理职责；未与承包单位江西晶傲人力资源有限公司签订专门的安全生产管理协议；未对承包单位的安全生产工作统一协调管理并定期进行安全检查。
4. 江西晶傲人力资源有限公司安全管理不到位。调查组检查发现叉车司机晏学平叉车特种作业证已过期，但其仍然在驾驶叉车，叉车安全管理存在监管盲点和漏洞。
（三）事故性质
经调查分析认定，该起事故是一起由从业人员违规作业而导致的一般生产安全责任事故。
三、事故责任划分及处理建议
通过对事故原因的分析和认定，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，事故调查组对此事故中的相关单位和人员的责任进行了划分，并提出如下处理建议：
（一）对相关责任人员行政处罚的建议
1. 张家驹，男，江西宝庆陶瓷有限公司搬运工。安全意识淡薄，在明知叉车禁止载人的情况下，仍然违规作业站在叉车上进行作业，导致张家驹摔伤，经抢救无效后死亡。对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2. 吴宝庆，男，江西宝庆陶瓷有限公司董事长。作为公司主要负责人对公司安全管理不严格，未及时督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患；接到事故报告后，未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，存在迟报行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由上高县应急管理局对其处以其个人上一年年收入40%的罚款。
3. 李建，男，江西宝庆陶瓷有限公司副总经理。负责公司日常的安全生产工作，作为公司安全生产分管负责人，对公司安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正企业从业人员违反操作规程的行为，接到事故报告未立即报告本单位主要负责人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）和第（六）项的规定，对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由上高县应急管理局对其处以其个人上一年年收入30%的罚款。
（二）对相关公职人员的处理建议
1.江X，男，上高县泗溪镇安监站站长。在日常对企业安全监督工作中，检查过程中排查隐患不细致，致使该企业主体责任落实不到位。建议由上高县安委会对其进行约谈。
（三）对事故相关单位的处理建议
1.江西宝庆陶瓷有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，未对从业人员进行安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款及第四十四条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由上高县应急管理局对江西宝庆陶瓷有限公司处人民币100万的罚款。
2. 江西晶傲人力资源有限公司，该公司叉车安全管理存在监管盲点和漏洞，叉车司机晏学平叉车特种作业证已过期，但其仍然在驾驶叉车，属于无证驾驶，对事故发生负有责任。以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第三十条规定，依据第九十七条第（七）项规定，建议由上高县应急管理局对江西晶傲人力资源有限公司处人民币5万元的罚款。
（四）其他处理建议
1. 建议责成江西宝庆陶瓷有限公司向上高县泗溪镇政府作出深刻书面检查。
2. 建议责成上高县泗溪镇政府向上高县人民政府作出深刻书面检查。
3. 文必云，男，江西宝庆陶瓷有限公司安全管理人员，对公司安全管理不到位；高旺录，男，江西宝庆陶瓷有限公司仓库主管，作为死者的直接管理人员，未及时制止和纠正企业人员违反操作规程行为；晏学平，男，事故叉车司机，叉车特种作业证已过期，仍然在驾驶叉车并违反叉车操作规程违规载人；何日新，男，江西宝庆陶瓷有限公司搬运班长，与死者一起作业，作为搬运班长不但未制止死者的违规行为，反而与死者共同违规作业。以上人员建议由江西宝庆陶瓷有限公司按照公司内部制度进行处理。
四、事故防范和整改措施建议
该起事故的发生，暴露了事故企业安全生产主体责任不落实、未有效组织从业人员开展安全生产教育培训、现场安全管理不到位、隐患排查不深入等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，提出以下措施和建议：
（一）认真落实企业主体责任。事故企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，定期组织“反三违”专项检查，强化对作业现场的巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。
（二）加强安全培训教育。事故企业要加强全员安全生产教育培训，提高安全培训教育的针对性，严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业，切实强化从业人员及外单位派遣劳务人员的安全意识和操作技能。
（三）加强外包单位安全管理。事故企业要认真梳理本单位现有的外包业务，及时与承包单位签订专门的安全生产管理协议，并依法依规对承包单位的安全生产工作统一协调、统一管理，定期进行检查，督促及时整改；要将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（四）规范现场作业管理。事故企业要进一步加强对作业现场的安全管理，强化对作业现场的巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。企业必须聘请相关专家对企业安全隐患进行全面排查，排查出的隐患要制定整改计划按“五落实五到位”的要求整改到位。要依据法律法规、标准规范组织现场作业活动，进一步明确安全管理责任，规范作业程序，严防类似事故再次发生。
江西宝庆陶瓷有限公司 “11·29”一般事故调查组
2021年12月22日
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