江西鸿基管桩有限公司“7·24”高处坠落事故调查报告

2020年7月24日上午11时06分左右，江西鸿基管桩有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。县应急管理局接到事故报告后，分别向市应急管理局和县政府分管领导汇报了事故情况，市应急管理局和县政府高度重视，立即要求县应急管理局、县工业园管委会和翰堂镇政府参与事故救援和善后处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，2020年7月27日，上高县人民政府成立了由县政府机关党组成员钟国云任组长、县应急管理局党委书记、局长陈备战任副组长，纪委监委、公安、应急、人社、总工会和工信等有关部门组成的江西鸿基管桩有限公司“7·24”高处坠落事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

江西鸿基管桩有限公司成立于2004年12月7日，法定代表人：江先祖；注册资本：1000万；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；公司地址：江西省宜春市上高县科技工业园；经营范围：预应力高强度混凝土管桩生产销售，地基与基础工程施工承包（国家有专项规定的凭证经营）；统一社会信用代码：913609237697515675;营业期限2004年12月7日至2054年12月6日。

（二）事故发生情况

2020年7月24日上午10时30分左右，企业电工班长熊雄鹰（死者）接到生产经理陈远军的电话，反映2车间6号电动单梁起重机出现了故障，要求熊雄鹰过去修理；10时35分左右，熊雄鹰到达事故现场，经检查发现6号电动单梁起重机的轨道中有一段500A的滑触线（长4米）损坏需要更换；10时45分左右，熊雄鹰将发现的问题报告给生产经理陈远军； 10时50分左右，熊雄鹰经过陈远军同意，到控制6号电动单梁起重机的配电房中进行停电操作并挂牌，由于更换滑触线的工作需要多人完成，生产经理陈远军安排机械工聂国洪和游辉协助熊雄鹰更换滑触线；10时55分左右，熊雄鹰、聂国洪和游辉分别通过6号电动单梁起重机登上起重机轨道大梁进行更换滑触线的操作；11时04分左右，三人完成更换滑触线的工作，熊雄鹰示意聂国洪和游辉先下去，他自己还需要再调试一下；11时06分，熊雄鹰在调试滑触线时不慎从6米高的起重机轨道大梁上坠落。

（三）事故救援情况

事故发生后，生产经理陈远军第一时间拨打120和110。11时20分左右，敖山派出所民警到达现场并对现场进行了初步勘察；11时30分左右，120急救车达现场，将熊雄鹰送到上高县人民医院进行抢救；下午6时左右，医院宣布熊雄鹰抢救无效死亡。

（四）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死亡人员基本信息：

1、熊雄鹰，男，汉族、50岁，江西省宜春市上高县泗溪镇人，家住上高县敖阳街道学园路478号，2006年7月1日进入江西鸿基管桩有限公司工作，从事电工作业。

二、事故的原因分析及性质

事故调查组通过现场勘察、询问笔录、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：

（一）直接原因

电工班长熊雄鹰安全意识淡薄，违章作业，在未办理高处作业票及未佩戴安全带的情况下，盲目进行登高作业致使其坠落。

（二）间接原因

1、事故单位没有落实企业安全生产主体责任，企业虽然制定高处作业管理制度和高处作业安全操作规程，但是制度和规程形同虚设，未得到有效执行。

2、事故单位安全教育培训过程流于形式，未组织职工对所从事工种的操作规程和技能进行培训。

3、事故单位现场管理不到位，虽然有现场管理人员对作业进行监督，但发现作业人员未佩戴安全带进行作业而没有进行制止，未起到有效监督的作用。

（三）事故性质

经过事故调查分析认定，该起事故是一起企业安全生产管理不到位、作业人员违反规章制度和操作规程导致的高处坠落事故，属于一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理建议

通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：

（一）免于追究责任人员

1、熊雄鹰：江西鸿基管桩有限公司电工班长，安全意识淡薄，违章作业，在未办理高处作业票及未佩戴安全带的情况下，盲目进行登高作业，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议行政处罚人员

1、叶灿光：江西鸿基管桩有限公司总经理。作为公司安全生产第一责任人对公司安全管理不严格，未及时督促企业人员加强作业现场安全管理及落实安全管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由上高县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对叶灿光处以其个人2019年度年收入30%的罚款。

2、陈远军：江西鸿基管桩有限公司生产经理，作为公司分管安全负责人在工作中没有认真落实安全生产责任制度，在发现从业人员违章作业而不加制止，依然默认其进行高处作业，对事故发生负有直接领导责任。建议由上高县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条第（三）项的规定，对陈远军处以壹万元的罚款。

（三）对相关责任单位及其安全监管工作人员的处置意见

通过对上高县翰堂镇政府及上高工业园区管委会相关安全监管工作人员的询问谈话，其安全生产工作基本履职到位，按照“照单履职，尽职免责”的相关规定，建议由县安委办对相关人员进行约谈，同时对有关责任单位在年度考核时按相关考核办法考核。

（四）对事故单位处理意见

1、江西鸿基管桩有限公司：江西鸿基管桩未落实企业安全生产主体责任，企业规章制度和安全操作规程未有效执行，安全生产教育过程流于形式，现场管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条及第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。事故发生后，对责任企业实施停产整改。建议由上高县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予江西鸿基管桩有限公司罚款人民币叁拾万元的行政处罚。

（五）其它处理意见

1、建议责成江西鸿基管桩有限公司向上高县安委会办公室作出深刻书面检查。

2、建议责成翰堂镇政府向上高县政府作出深刻书面检查。

四、事故防范和整改措施建议

　该起事故的发生，暴露了事故企业安全生产主体责任不落实、未有效组织从业人员开展安全生产教育培训、现场安全管理不到位等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下措施和建议：

（一）江西鸿基管桩有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，狠抓日常隐患排查治理工作的落实。

（二）江西鸿基管桩有限公司要严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业。做好全员安全生产教育培训工作，切实提高从业人员安全意识和操作技能，提高事故防范、应急处置和自我保护能力。

（三）江西鸿基管桩有限公司要进一步加强对作业现场的安全管理，强化对作业现场的巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。企业必须聘请相关专家对企业安全隐患进行全面排查，排查出的隐患要制定整改计划按“五落实五到位”的要求整改到位。要依据法律法规、标准规范组织现场作业活动，进一步明确安全管理责任，规范作业程序，严防类似事故再次发生。

（四）各属地监管部门要深刻吸取此次事故教训，迅速在本辖区开展安全生产大检查和安全警示教育，引以为戒。要进一步树立安全生产的“红线意识”，强化底线思维，健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，严格落实安全生产属地监管职责，守住底线，守住红线。通过各种途径加大对辖区企业的安全监管力度，督促其落实企业主体责任，进行隐患排查与整改，及时消除安全隐患，防范再次发生类似事故。

江西鸿基管桩有限公司“7·24”

高处坠落事故调查组

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