2022年3月9日13时许，武夷山市东湖丽景建设项目（在建）6号楼（含地下室总层数18层），福建省华峰建设发展有限公司粗工章某明在6号楼进行楼层卫生清理时，用通用三角锁违规进入住宅楼配套的未验收交付使用的室内电梯（非施工用电梯），误操作自高层跌落至电梯井底部，头部重伤当场死亡。

为查明事故发生原因，吸取事故教训，防止类似事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），2022年3月13日，武夷山市人民政府成立了东湖丽景项目“3·9”一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由武夷山市应急管理局副局长张敏晋任组长；市公安局治安大队副大队长杨鸿文任副组长；调查组成员由武夷山市公安局、崇安街道、市市场监督管理局、市应急局、市住建局、市人社局、市总工会等单位的人员组成，同时聘请建筑业高级工程师陈茂春参与事故调查。

按照“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查，调查取证、查阅资料和询问有关人员，综合分析认定了事故发生的经过以及直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及负责人的处理意见，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一） 工程项目概况

1.项目名称：东湖丽景建设项目

2.工程基本情况

建筑层数分别为1#、2#地下一层，地上十八层；3#、5#、6#楼地下一层、地上十七层，7#楼地下一层，地上一层。总建筑计容面积约35974.74平方米，地上面积约28152.71平方米，地下室面积约7600平方米，工程造价约1.3亿。计划工期：2020年10月10日至2022年12月9日，2020年10月20日取得施工许可证，到事故发生时，已全部落架，外墙和室内装修已基本结束，工程处于扫尾阶段。涉事建筑为6#楼。

（二）事故相关单位及人员基本情况

1.项目建设单位：武夷山市融汇置业有限公司，法定代表人：王某忠。经营范围：许可项目：房地产开发经营，一般项目：房地产经济，物业管理。统一社会信用代码：91350782******DW1F。成立日期为2019年08月06日。

2.施工承包单位：福建省华峰建设发展有限公司，法定代表人：施某华，该项目的项目经理：杨某平。公司资质：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，机电工程施工总承包贰级，施工合同签订于2020年9月27日。企业安全生产许可证：(闽)JZ安许证字[2005]000519，统一社会信用代码：91350500******0167，属地信息：福建省泉州市泉港区******223号。

3.电梯安装单位：武夷山三友机电设备工程有限公司，法定代表人：王某忠，总经理：倪某宝。电梯安装合同签于2020年11月4日。中华人民共和国设备安装改造修理许可证编号：TS3335681-2023，统一社会信用代码：91350782******07XE，经营范围：电梯、扶梯、销售、安装、维修等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。属地信息：南平市武夷山市******9F。

4.监理单位：福建山之海建设项目管理有限公司，法定代表人：张某，项目总监理工程师：杨某福（注册证书编号：00559734）。资质证书编号：E335033543，公司资质：房屋建筑工程工程监理专业资质乙级，属地信息：福建省建瓯市******201室。

5.行业主管部门：武夷山市住房和城乡建设局。

6.项目质量安全监管单位：武夷山市建设工程质量安全站。

7.属地管理单位：武夷山市崇安街道办。

（三）事故经过及应急处置情况

1.事故发生经过

2022年3月9日13时许，市区北站东湖丽景项目工地瓷砖班组粗工章某明（男，身份证号码：35212419********1X)在6号楼高层进行清扫作业时，私自使用通用三角锁违规进入未验收交付使用的室内电梯，操作不慎从高层（据公安出警了解，该工人在11、12层打扫卫生）电梯井内跌落至电梯井坑，负责东湖丽景项目5、6号楼装修工程瓷砖班组组长苏某文（男，身份证号码：36232219********34）于12时53分电话联系死者章某明时，联系不上，后发现死者电话铃声从负一层电梯井内传出，于是联系该项目负责人及土建班组组长韩某，由韩某拨打110及120电话，120急救人员到达现场后医生宣布已无生命体征，民警联系法医及刑侦技术部门到现场进行勘验，经调查，死者系高空坠落死亡，排除他杀可能。

2.事故应急处置情况

2022年3月9日13时30分许福建省华峰建设发展有限公司东湖丽景项目技术负责人林某洛向市应急局报告东湖丽景项目工程发生一起事故，应急局工作人员立即赶赴现场，14时许市应急局局长金诚凯及住建局、市场监督管理局分管领导、工作人员也到达现了解事故发生经过。现场，金诚凯局长及住建部门对该项目采取立即停工的措施，要求施工单位积极做好死者的善后处理工作以及维护社会稳定工作，并及时向市委、市政府以及南平市应急局通报了该项事故的基本情况。市住建局于2022年3月9日对该项目工程下发责令停工通知书，并召开全市建筑工地安全生产工作紧急部署会，要求各建筑工地立即开展隐患排查治理工作。2022年3月13日武夷山市人民政府成立“3·9”一般事故调查组。

3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，死者章某明（57岁，男，身份证号码：35212419********1X)东湖丽景项目瓷砖班组粗工，住址：浦城枫溪乡******39号。

事故直接经济损失约131万元。

二、事故发生原因和事故性质

（一） 事故直接原因

章某明自身安全意识淡薄，未佩戴安全帽、违规使用未竣工验收的电梯，操作不慎从电梯井高处坠落至井坑底部，头部受到撞击死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二） 事故间接原因

1.建设单位武夷山市融汇置业有限公司：作为安全生产首要责任单位，在电梯安装工程发包中未与土建工程一起发包，电梯安装分包未委托监理，且未与交叉作业单位签订安全管理协议。导致电梯专业工程安全管理与施工总承包单位安全管理上的脱节。

2.施工总承包单位福建省华峰建设发展有限公司作为主体责任单位，施工现场安全管理不到位，为节省成本在工程主体未完全完工的情况下拆除施工使用的人货梯，间接导致工人违规使用未验收交付使用的电梯时不慎跌落至电梯井底部死亡，对工人作业时未佩戴安全帽未予禁止，企业对工人三级安全教育和安全技术交底落实不到位。

3.电梯安装单位武夷山三友机电设备工程有限公司，在电梯未验收交付使用之前，未依法依规在电梯入口处放置禁止使用标识，对非电梯安装工人使用电梯的行为未予以制止，且在电梯安装的临时用电中未严格按照临时用电的技术规范要求设置专用配电箱，并在无安装作业任务时采取有效的管控措施。

4.监理单位福建山之海建设项目管理有限公司作为市场主体单位之一，在项目管理过程当中，对施工企业未严格执行《国家建筑工人安全操作规程》和《建筑施工高处作业安全技术规范》有关规定，对施工企业的违章指挥及工人冒险作业与违法劳动纪律，未予发现制止，旁站监理不到位。

5.项目质量安全监管单位武夷山市建设工程质量安全站，负责全市建筑工程质量和安全生产工作的监督检查职责，对建筑行业全过程安全监管和安全隐患排查治理中存在漏洞；武夷山市住房和城乡建设局作为建筑行业主管部门在对建筑工程行政执法力度等方面存在不足。

6.属地单位崇安街道办组织开展对建筑施工安全生产检查不够规范，对辖区内项目建设单位、施工单位、监理单位各方参建主体履职督促存在不足。

（三）事故性质和类型

经调查，事故调查组认定本起事故是一起一般企业生产安全责任事故。

三、事故责任的认定以及对事故责任人和相关单位的处理建议

（一） 事故相关人员的处理建议

1.章某明，男，东湖丽景工程瓷砖班组粗工，没有严格遵守施工安全管理规章制度和操作规程，未使用安全防护用品，违规使用未竣工验收交付的电梯，在这起事故中安全意识薄弱，违反劳动纪律、冒险作业，对本起事故发生有直接责任，鉴于其已在这起事故中死亡，不再追究责任。

2.施某文，男，作为建设单位（武夷山市融汇置业有限公司）项目负责人，在履行项目发包及施工总承包和专业分包协调方面安全管理不到位。建议由建设单位对其进行经济处罚，并将处理结果上报至应急管理局。

3.施某华，男，福建省华峰建设发展有限公司的法定代表人，履行安全生产管理职责不到位，对事故负有企业领导责任，待疫情稳定后，补充材料，延后由市应急管理局按《安全生产法》进行处理。

4.杨某平，男，东湖丽景项目施工方项目经理，没有认真履行项目安全管理第一责任人职责，没有认真落实一线工人的三级安全教育和安全技术交底等工作，对事故发生负有项目领导责任，建议由市住建局给予全市通报批评，并将处理结果上报至应急管理局。

5.林某洛，男，东湖丽景项目施工技术负责人，没有认真履行施工安全管理职责，在装修工程尚未结束的情况下，拆除了施工用人货梯，没有预见到会给后续的施工作业安全造成隐患，对这起事故负有一定责任。建议由市住建局给予全市通报批评，建议由其所在企业对其进行处罚，并将处理结果上报至应急管理局。

6.姚某花，女，东湖丽景项目施工方安全员，作为项目安全管理人员没有认真履行安全管理职责，对事故发生负有安全监管职责，建议由其所在企业对其进行处罚，并将处理结果上报至应急管理局。

7.杨某福，男，东湖丽景项目总监，在项目管理过程当中，旁站监理不到位。对施工单位过早拆除施工用人货梯和施工人员违规使用未竣工验收交付的电梯等行为，未予制止，对事故的发生负有管理责任。建议由市住建局依照《注册监理工程师管理规定》有关条款给予警告处理并全市通报。

8.倪某宝，男，武夷山市三友机电设备工程有限公司总经理，作为事故电梯安装单位的主管人员，在电梯未竣工验收交付使用的情况下，未设置禁止使用标识，未做好电梯电闸管理工作，对事故负有管理责任。建议由电梯安装行业主管部门按相关的规定进行处理并将处理结果报至市应急管理局备案。

（二） 事故责任单位处理建议

1.建设单位武夷山市融汇职业有限公司作为安全生产首要责任单位，在工程发包、施工许可以及工程安全管理方面履职不到位，对这起事故的发生负有一定的责任。建议由市住建局依据相关规定进行处理，并将处理结果报至市应急管理局备案。

2.福建省华峰建设发展有限公司作为施工单位对这起事故负有主要责任，建议由市应急管理局和住建局按照各自职责分工依据《安全生产法》第一百一十四条规定和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规有关规定依法实施处罚。公司相关责任人经公司内部处罚后，其处罚结果报至市应急管理局备案。

3.电梯安装单位武夷山三友机电设备工程有限公司，在电梯未竣工验收交付使用之前，未依规在电梯入口放置禁止使用标识，对电梯无安装作业时电闸管理存在疏忽，在这起事故中负有责任。建议由市场监督管理部门对其进行处理，并将处理结果报至市应急管理局备案。

4.福建山之海建设项目管理有限公司作为监理单位在项目管理过程当中，在项目管理过程当中，管理职责不到位。对施工单位过早拆除施工用人货梯和施工单位违规使用未竣工验收交付的电梯等行为，未予制止，对事故的发生负有管理责任。建议列入信用联合惩戒对象，同时给予一定期限内不得承揽武夷山市人民政府投资项目的处理。

5.武夷山市住房和城乡建设局和市工程质量安全站作为行业监管单位，负责全市建筑工程质量和安全生产工作的监督检查职责，对行业的日常监管和安全隐患排查力度不够，负有管理责任。由于市住建局在全省和南平住建系统安全生产大会上做了表态发言，不再予以通报。另建议由市住建局对市工程质量安全站进行通报处理。

6.崇安街道办作为属地管理单位，对辖区内项目建设安全生产方面负有属地管理职责，协助人民政府有关部门对辖区内项目建设履行安全生产监督管理方面存在不足，建议由街道分管领导对安办负责人进行约谈并报至市应急管理局备案。

四、事故防范和整改措施

1.建设单位武夷山市融汇置业有限公司作为项目安全生产首要责任单位，要深刻吸取“3·9”事故教训，在项目发包过程中应采取总包的方式，避免多个分包单位交叉作业出现安全管理上出现脱节情况，确保安全生产各项措施落实到位。

2.施工单位福建省华峰建设发展有限公司，作为主体事故责任单位应深刻吸取“3·9”事故教训，举一反三，从企业管理人员的安全管理着手，加强学习，提升管理人员的安全管理水平和能力，严格执行新《安全生产法》及安全生产管理制度，严格全面落实建筑施工安全技术规范和安全操作规程，把从业人员的三级安全教育落实到位，提高从业人员的安全意识，同时在主体未完全竣工后不得将人货梯拆除，杜绝此类事故发生。

3.电梯安装单位武夷山市三友机电设备工程有限公司要完善电梯管理体系，在电梯未竣工验收交付使用之前，严把使用关，确保除电梯施工人员外的任何无关人员不得进出、使用电梯，加强电梯电闸安装锁扣的管理，以免类似事件再度发生。

4.监理单位福建山之海建设项目管理有限公司要切实履行法定职责，要善于发现和处置施工单位施工过程中的不安全行为、隐患及问题。加强施工企业项目主要管理人员到岗履职，对施工单位进场作业人员三级安全教育落实情况和安全技术交底以及隐患排查治理进行监督管理，做好施工各环节的安全旁站工作。对安全防护技术措施不落实的，严禁组织施工。

5.武夷山市住房和城乡建设局和市工程质量安全站要结合安全生产专项整治三年行动，提升安全生产管理水平，深入排查建筑工程领域存在的安全隐患和问题，落实新《安全生产法》，完善安全生产管理制度，建立健全房屋建筑和市政工程隐患排查双预防机制建设。行业日常监督管理方面，要加大工程建设基础、主体结构、装修装饰等各主要阶段建筑施工质量安全隐患排查治理的行政执法力度，督促建设、施工及监理单位履行安全生产管理责任，将电梯、消防、装修等专业分包工程纳入施工总承包的安全管理体系，强化高处作业安全技术措施落实工作。督促企业抓好一线作业人员三级安全教育，将安全技术交底工作落到实处，努力提升农民工安全意识，认真履行安全规章制度和操作规程，正确用好个人防护用品，严禁“三违”作业，做到“四不伤害”，对施工单位违法违规行为给予行政处罚，避免生产安全事故的发生。

6.崇安街道办要提升政治站位，要通过该事故的发生，充分认识属地管理职责，提高项目的监督管理水平。积极主动在本辖区和本领域开展安全警示教育，提高群众安全意识，共筑安全防线确保安全生产。

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