江西省吉安县吉安阳光医院“7·31”

火灾事故调查报告

　　2024年7月31日07时06分，支队指挥中心接到报警称，江西省吉安市吉安县敦厚镇君山大道259号吉安阳光医院住院大楼四楼起火。火灾烧毁了1个空调、一面窗帘、四层13-14床病房间入户走道及13-14床病房间顶面被烟熏，过火面积约2平方米，直接经济损失1845元，现场无人员伤亡。

　　依据《中华人民共和国消防法》《江西省消防条例》《江西省火灾事故调查处理及督办评估办法》（赣府厅发〔2022〕37号）和《吉安市火灾事故调查处理规定》（吉府办发〔2021〕17号）等有关法律法规规定，吉安县人民政府成立了火灾事故调查组，由副县长、公安局局长刘先武担任组长，成员由县卫健委、县住建局、县消防救援大队组成，依法对事故开展调查、取证、分析、认定等工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）火灾基本情况。

　　2024年7月31日7时06分许，吉安市消防救援支队指挥中心接到报警称吉安阳光医院住院部楼四层13-14房间起火，未发现人员被困或伤亡。经现场勘验及调查走访，认定该起火灾起火时间为2024年7月31日6时58分许，起火部位为吉安阳光医院住院部四楼13-14病房西北角（距西墙以南1米，距西墙以东1米处）；起火原因不排除13-14房间内空调内机因电气线路设备故障引发火灾。

　　（二）起火建筑情况

　　吉安阳光医院位于吉安市吉安县敦厚镇君山大道，自2017年3月31日开始被大队列为消防安全重点单位。该医院有三栋建筑，分别为综合楼、医技楼、住院部，床位总数约150张，员工总人数约120人，设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急照明灯、疏散指示标志、灭火器等消防设施器材。综合楼，建筑面积10387.13平方米，地上7层，建筑高度为28.05米，目前一层部分设有配套商业服务店，二层局部和三层是康复科，四层至六层闲置，7层为办公和职工宿舍；医技楼，建筑面积1815.14平方米，地上5层，建筑高度18.15米，主要是化验、检测和门诊；住院部楼，建筑面积3018.36平方米，地上5层，建筑高度约18米，约30间病房。起火建筑为阳光医院住院部，地上5层，框架结构，建筑面积3018.36平方米，该建筑内消防设施有应急照明灯、疏散指示标志，室内消火栓和灭火器等。建筑房屋产权所有人为刘仁华，产权类别为私有。

　　（三）灭火救援情况

　　2024年7月31日7时06分02秒，支队指挥中心接到报警后，立即调派吉安市吉安县消防救援站3车20人、吉安市井冈山经济技术开发区消防站3车18人前往处置。7点18分吉安县消防救援站到达现场，经火情侦查发现现场为吉安阳光医院住院部楼四层13—14栋房间，无人员被困或伤亡，7点24分火势得到控制，7点28分经清理现场确认火势已完全熄灭，7点32分消防站人员归队。经调查，此起火灾扑救总体符合接警出动和灭火救援作战行动要求。

　　二、灾害成因分析

　　（一）企业负责人消防安全意识薄弱。吉安阳光医院电气线路定期检查维护不到位，未定期组织开展使用区域的防火巡查检查，及时消除火灾隐患。

　　（二）企业消防设施缺失且未保持完好有效。吉安阳光医院未按照国家标准、行业标准配置消防设施，住院楼未按要求设置室内消火栓系统，病房内安装的智能独立感烟探测器不能正常使用，未起到早期发现火灾作用。

　　三、有关责任单位履职情况

　　（一）吉安阳光医院。未按照国家标准、行业标准配置消防设施；未对消防设施定期组织检验，确保完好有效；吉安阳光医院医技楼未经消防验收擅自投入使用。

　　（二）县卫生健康委员会。作为医疗行业主管部门，未按照县政府印发的《全县消防安全集中除患攻坚大整治行动责任分工总方案》（吉县府办字〔2024〕18号）和2024年6月30日印发的关于印发《全县打通消防“生命通道”集中整治实施方案的通知》（吉县府办字〔2024〕61号）有关要求对吉安阳光医院进行排查，未有效履行指导吉安阳光医院消防安全工作，在县消防救援大队下发督办单告知存在住院部屋顶疏散平台使用泡沫夹芯彩钢板违章搭建仓库；综合楼康复科病房采用泡沫夹芯彩钢板分隔搭建；住院部内部分电气线路私拉乱接、未按要求穿管敷设；医技楼疏散走道上违规设置仓库、手术室，占用疏散通道；综合楼二楼安全出口被锁闭;部分防火门未保持常闭、综合楼三楼楼梯间防火门安装位置不符合要求等隐患的情况下持续运营，对于吉安阳光医院消防安全情况未能及时掌握。

　　（三）县住房和城乡建设局。作为建筑领域主管部门，未按照《中华人民共和国消防法》相关规定，依法对吉安阳光医院综合楼装修工程、医技楼建设工程未经消防验收擅自投入使用的违法行为进行查处。2024年3月17日在收到县消防救援大队发送的关于“吉安阳光医院”存在重大安全隐患的提示函后，未有效督促该医院隐患整改申请消防验收。

　　（四）县消防救援大队。2023年7月18日，县消防救援大队根据《全市消防安全重大风险隐患专项排查整治2023行动工作方案》（吉消〔2023〕58号）要求，对吉安阳光医院开展消防监督专项检查时，发现该医院存在消防控制室值班人员未按规定持证上岗、打开湿式报警阀组喷淋泵未自动启动、打开屋顶试验消火栓泵未自动启动、未见员工培训记录等消防安全隐患问题。7月26日，县消防救援大队根据发现的隐患问题对该单位进行立案查处，共罚款8500元整。10月12日，县消防救援大队根据《责令限期改正通知书》（吉县消限字〔2023〕第0076号）对该单位进行复查，经复查，问题均已整改；2024年1月28日10时，县消防救援大队根据《关于深入贯彻习近平总书记重要指示精神深刻汲取新余“1·24”火灾事故教训切实加强当前消防安全防范工作的紧急通知》（吉消安委〔2024〕1号）要求，对吉安阳光医院进行消防监督专项检查时，发现住院部屋顶平台使用泡沫夹芯彩钢板违章搭建仓库、综合楼康复科病房采用泡沫夹芯彩钢板分隔搭建、住院部内部分电气线路私拉乱接、未按要求穿管敷设等消防安全隐患问题。1月29日，县消防救援大队根据发现的隐患问题对该单位进行临时查封。2月23日16时，县消防救援大队根据吉安阳光医院提交的《关于请求解除临时查封的申请》进行检查，经现场检查发现综合楼康复科采用泡沫夹芯彩钢板分隔搭建的病房已拆除整改。2月28日16时，县消防救援大队根据《责令限期改正通知书》（吉县消限字〔2024〕21号）对该单位进行复查，经复查隐患均已整改；2024年2月底，为做好市安委办关于落实安全生产责任存在问题专项督查准备工作，县消防救援大队对吉安阳光医院进行消防安全指导，发现该医院综合楼于2016年通过了土建工程的消防竣工验收，但二次装修工程未见相关消防审核、验收证明文件，医技楼未见相关消防审验手续，住院部仅见房产证。针对该情况，于2024年3月17日将相关情况函告给县卫生健康委员会和县住房和城乡建设局；2024年7月10日，县消防救援大队对吉安阳光医院开展“双随机、一公开”监督检查时发现未如实巡查填写记录、电缆井未完全封堵等消防安全隐患。2024年7月26日，县消防救援大队根据《责令限期改正通知书》（吉县消限字〔2024〕93号）对该单位进行复查，经复查隐患问题均已整改。

　　四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）吉安阳光医院未按照国家标准、行业标准配置消防设施，未对智能独立烟感探测器定期组织检验、维修和管理，确保完好有效，电器产品未定期开展维护检查，建议由县消防救援大队依法依规对其进行处罚。

　　（二）县卫生健康委员会结合打通消防“生命通道”集中整治工作对全县各级医疗机构开展一次消防安全隐患大排查；督促各级医疗机构对电气设备、消防设施进行定期维护保养、检测。建议吉安县卫健委要以此次事故教训，加强医疗行业消防安全管理。

　　（三）县住房和城乡建设局对吉安阳光医院医技楼、综合楼装修工程存在的未经消防验收擅自投入使用违法行为，建议由县住房和城乡建设局依法依规对其进行处罚。同时，对辖区内存在的未经消防验收仍投入使用建筑情况进行摸排，对久拖未改，未验先用的违法行为依法加大行政处罚力度，加强消防安全源头管控，强化消防监督管理。

　　五、事故主要教训

　　本起火灾事故的发生，暴露出相关责任监管部门抓消防安全还不够扎实有效，专项整治走过场等形式主义问题，任由医院等人员密集场所无序发展。一是安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体系落实不到位，对消防工作的指导督促监管停留在文件上、停留在会议上，没有真正落地见效；二是常态化消防工作抓得不细不实，存在漏洞和死角，未能及时排查隐患并督促整改；三是部分医疗机构负责人消防安全意识淡薄，消防安全工作资金投入不足。

　　六、事故防范和整改措施

　　为切实吸取教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：

　　（一）强化责任落实。各地各有关部门要深刻吸取本次火灾事故教训，高度重视此次事故暴露出的消防安全隐患，举一反三，大力加强消防安全工作，严格实行消防安全“一岗双责”，按照“谁主管、谁负责”的原则，督促各部门在各自职责范围内依法做好消防工作。要组织开展检查，督促各类医疗机构落实主体责任，做到措施到位、责任到位、宣传到位、管理到位、应急演练到位。

　　（二）强化服务指导。针对医疗机构未按照国家标准、行业标准配置消防设施等现状，消防救援大队要加强与县卫生健康委员会和县住房和城乡建设局联系，落实优化营商环境措施，主动上门为企业提供消防技术服务指导，督促医疗机构落实消防安全主体责任，提升消防安全管理水平。切实解决影响消防安全的突出问题，杜绝类似事故再次发生。

　　（三）强化宣传教育。各地各有关部门要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，通过政府发布公告，利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，增强全民的消防安全意识和自救互救能力。加强单位消防安全“明白人”培训，规范用火用电用气，定期开展消防巡查检查和应急疏散演练，提升单位消防安全管理能力。