2024年5月9日下午5点30分左右，位于铅山县湖坊镇上港村铅山县乐兴农机专业合作社上港粮食烘干厂区内在维修钢架棚顶时发生一起高处坠落事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，铅山县人民政府成立了由铅山县应急管理局、铅山县公安局、铅山县总工会、铅山县农业农村局、湖坊镇人民政府组成的铅山县乐兴农机专业合作社“5·9”事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.乐兴合作社基本情况

铅山县乐兴农机专业合作社（以下简称乐兴合作社），统一社会信用代码：93361124MA35XJ2MIX，法定代表人：彭**，类型：农民专业合作社，住所：江西省上饶市铅山县湖坊镇上港村富家源自然村，成员出资总额：壹佰万元整，成立日期：2017年5月3日，经营范围：农机维修；农机销售；提供与农机维修和销售有关的技术交流、技术培训和信息咨询服务；兼营粮食烘干、加工及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2022年1月16日，乐兴合作社股东彭**、江**、傅**三人将上港粮食烘干厂股份转让给江**一人经营所有，折合人民总价贰拾贰万元整（220000元），由江**分别出资给三位股东伍万伍仟元整（55000元）。

2.乐兴合作社工程情况

合作社始建于2017年，由4位村民以入股形式投资150万元组建，是按照现代化企业制度建立的股份制企业，社员134人，经营管理人员26人。上港粮食烘干厂以钢架结构形式建成，占地面积1200㎡，管理人员4人，烘干设备2台以及其他辅助设备。

（二）施工承包单位情况

施工维修工程由张**以个人名义进行承接，无营业执照及行业施工资质，作业人员未取得特种作业证。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

乐兴合作社于去年10月停产至今年4月，5月因准备重新启动生产装置加上厂房腐蚀严重，2024年5月7日江**叫张**来烘干厂对厂房进行维修，于是张**带领作业人员曾**、褚**进入维修作业区域；2024年5月8日乐兴合作社与张**签订了对上港粮食烘干厂维修钢棚协议；2024年5月9日下午5点20左右，褚**开着升降机来到谷物仓库顶棚进行维修（拆除剩余两颗螺丝），大约上升到约6米时，上部输送带挡住了升降机上升要求高度，只能借助中间横梁人踩在上面，因当天气候炎热，人体感觉疲劳，又是赶着马上下班的心情，当时未戴安全帽和系安全绳，也未采取任何安全措施，踩在横梁，因横梁腐蚀严重，受重力影响导致断横梁裂，人直接从约6.7米高处坠落下来趴在地面，口吐鲜血。

（二）事故救援情况

2024年5月9日下午5点20分左右，褚**从作业点掉落后，施工现场工友曾**发现后，立即拨打了120急救电话，5点30分左右120急救车赶到现场，湖坊镇人民医院急救医生对伤者褚**进行了输液等急救措施后，经急救医生现场确认，已无生命体征。

三、事故相关人员及直接经济损失情况

（一）相关人员信息

1.合作社负责人：江**，男，1979年7月出生，江西省上饶市铅山县湖坊镇**村人，身份证号3623241979********，为国网江西铅山县供电有限责任公司湖坊供电所农电工。

2.承包人：张**，男，1984年6月出生，40岁，江西省上饶市铅山县湖坊镇**村人，身份证号3623241984********，系施工方负责人，未取得建筑施工类等资质及证书，未取得有关部门签发的特种作业证，只在湖坊镇街面经营一家铝合金加工门店。

3.作业人员：褚**（死者），男，1995年1月出生，29岁，福建省南平市光泽县**乡人，身份证号3507231995********，系张**雇员，平日无固定职业，未取得有关部门签发的特种作业证。

4.作业人员：曾**，男，1990年10月出生，34岁，江西省上饶市铅山县湖坊镇**村人，身份证号3623241990********，系张**雇员，是褚**工友，平日无固定职业，未取得有关部门签发的特种作业证。

（二）事故造成的直接经济损失

铅山县乐兴农机专业合作社“5·9”事故造成直接经济损失120余万元人民币。

四、事故现场勘察情况

事故发生地点位于乐兴合作社上港粮食烘干厂南西角谷物仓库，建筑为钢架结构，长约20米，宽约18米，高约7.5米，呈长方形区域，水泥浇筑地面，旁边散落部分拆除杂物和一台升降机。事故发生时处于正在拆除状态。

图一（乐兴合作社“5·9”事故现场照片）

图二（乐兴合作社“5·9”事故厂区全景照片）

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

作业人员褚**安全意识淡薄，从事高处作业时，无现场安全监护及安全防护措施的情况下冒险作业，导致高处坠落并最终致其死亡，这是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.乐兴合作社未认真落实安全生产主体责任，对承包施工方资质审查不严，与承包单位签订安全生产管理协议，未建立健全本单位的安全生产责任制和操作规程，对从业人员安全教育培训不到位，对现场作业安全管理不到位，未及时制止无证人员从事高处作业的不安全行为。

2.施工方张**不具备建筑施工资质，且未取得相关部门签发的特种作业证从事作业，未严格履行现场管理制度，未对作业人员作业前安全技术交底，未安排监护人员现场安全管理，未能及时发现作业现场存在的隐患并予以消除。

（三）事故的性质

经现场勘查、调查询问取证及综合分析，认定这是一起生产安全责任事故。

六、对有关人员和单位的处理建议

（一）建议免予处罚人员

褚**，乐兴合作社上港粮食烘干厂维修作业人员安全意识淡薄，在无审批、无监护情况下冒险作业，导致坠落事故发生，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.江**，铅山县乐兴农机合作社上港粮食烘干厂主要负责人，履行安全生产职责不到位，对该起事故负有领导责任。建议由铅山县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，对其处人民币1.2万元罚款的行政处罚。

2.张**，铅山县乐兴农机合作社上港粮食烘干厂维修施工主要负责人，作业现场安全管理不到位，未安排专门人员进行现场安全管理，未能及时发现制止褚后文冒险作业行为，对该起事故负有管理责任，建议由铅山县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款之规定，对其处人民币3万元的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

铅山县乐兴农机专业合作社，未认真落实企业主体责任对事故发生负有责任，建议由铅山县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，对其处人民币11万元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.全县各行业领域要深刻吸取铅山县乐兴农机专业合作社“5·9”事故教训，健全完善各项安全生产规章制度和操作规程，把责任落实到每一岗位、每个从业人员；要加强对施工现场的安全管理，及时发现和消除安全事故隐患，严防类似事故的再次发生。

2.各乡镇（办事处）、各有关部门要认真汲取事故教训，筑牢安全生产“红线意识”、防范风险“底线思维”，进一步加大隐患排查治理工作力度，全面排查在建工程以及农民自建房等施工工程，要制定安全防范措施，深入推进安全生产风险防控工作，化解重大安全风险，助力铅山经济和社会发展。

3.铅山县乐兴农机专业合作社必须深刻吸取“5·9”事故教训，严格落实企业主体责任，把握承包单位的资质审查关，建立健全本单位安全生产规章制度，认真开展隐患排查治理工作，加大对作业现场管理力度，及时消除各类隐患。

4.施工方张**不具备建筑施工资质，立即停止从事相关行业的承包施工，待取得相关资质后，必须加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，类似作业须不断提升作业现场安全管理工作，不断增强从业人员安全意识和自我防范意识。

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