江西思远再生资源有限公司“8·25”一般触电伤害事故调查报告

2024年8月25日12时30分左右，江西思远再生资源有限公司浸出车间内发生一起触电伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币139.6万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《江西省安全生产条例》等相关法律法规规定，铅山县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县卫健委、县总工会、县工业园区管委会组成江西思远再生资源有限公司“8·25”一般触电伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故展开调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。现将情况报告如下：

经调查认定，该起事故是一起因张**（机修工）安全意识淡薄，对临时用电、动火作业等高危作业的相关规范要求认识不足，在现场无监管人员情况下独自开展临时用电、动火作业等高危作业时不慎触电导致发生的事故，是一起一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位基本情况

江西思远再生资源有限公司（以下简称“思远公司”），统一社会信用代码：91361124309218999K；法定代表人：蒋**，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2014年6月24日；注册资本：8500万元人民币；营业期限：2014年6月24日至2064年6月23日；登记机关：铅山县市场监督管理局；住所：江西省上饶市铅山县工业园区；经营范围：再生资源综合利用技术的研发，技术咨询和服务；循环利用技术开发、技术服务；固体废弃物，工业废渣及粉尘的无害处理和咨源化利用：再生物质回收（含生产性废旧金属）；有色金属、稀有金属、矿产品加工、销售；新型材料的研发、生产和销售；七水硫酸锌、多元硫酸锌、农用硫酸锌、饲料级一水硫酸锌、五水硫酸铜、饲料级硫酸铜的生产、加工及销售；货物进出口（法律、行政法规禁止经营的项目除外，法律，行政法规限制经营的项目取得许可证后方可经营）（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故现场勘察情况和事故调查情况

（一）事故现场勘察情况及公安尸表检查情况

现场位于江西省铅山县工业园区江西思远再生资源有限公司内浸出车间。中心现场位于浸出车间二楼平台北侧护栏外管道架子上，现场遗留电缆线、工具箱、扳手、角磨机、安全帽等物品。尸体原仰卧于护栏外管道架子上，头南脚北，后搬运至二楼平台东侧的控制室内。角磨机陈旧，主体为黑色辉煌牌，长27cm，尾部散热口可见焦灼痕迹，且有焦灼物掉落在地面。

死者上身着蓝色工装，下身外着蓝色工裤，内着红色内裤，脚穿黑色鞋袜，右手戴蓝色橡胶手套。短发，口鼻可见血性液体溢出，头面部可见少量陈旧性表皮损伤。右臂曲肘放置于右胸前，肌肉高度紧张，左臂松弛，尸体全身未见其它致死性机械性损伤。根据调查走访、结合现场勘查及尸表检查情况，综合分析认为死者张**符合电击死特征，排除他杀。

（二）事故调查情况

思远公司未有效履行主体责任，安全管理流于形式，安全监督管理工作失责。在人员管控上，未及时了解员工的状态，存在现场作业人员失管失控。公司制定的《安全生产管理制度》中明确对涉及临时用电、动火作业等高危作业必须经公司审批；公司制定的《检维修管理规定》中明确应制定检维修方案并经相关负责人审批等规定。实际生产经营过程中，公司人员未执行相关管理制度；对特种作业人员上岗情况把控不严，对临时用电、动火作业等高危作业情况管理不严。对员工安全教育培训、风险交底和危险作业管理制度及落实审批程序流于形式。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2024年8月25日8时许，江西思远再生资源有限公司机修人员张**（死者）与钱**一起在浸出车间三楼干活。8月25日9时许，有人在对讲机呼讲，浸出车间管道堵塞需要维修。张**为专门报修人员，张**便独自一人前往浸出车间二楼进行检修，随后张**一直在二楼工作。8月25日11时许，张**上三楼和钱**说想要把管道流量计拆开查看是否堵塞，为了拧开管道螺丝，钱**和张**一起前往拿角磨机，二人一同拿完机器后，钱**便回到三楼干活。

8月25日中午12时许，张**同事吴**去厂内食堂吃饭时，原机修主任石**和他说张**负责厂内的一些机器的维修工作，直到现在还没有修好，让其吃完中午饭去张**处帮忙。12时30分许，吴**来到浸出车间张**做事的点位附近，看到张**仰躺在二楼围栏外面的架子上，右手拿着角磨机放在右胸前，嘴巴微张，喊了几声，张**无回应，吴**立即拨打了原机修主任石**的电话，告知张**可能出事。8月25日12时35分左右，原机修主任石**、安全员腾**和同事钱**、赵**、王*先后到达现场，他们合力将张**从管道上搬至中控室地面，几人轮流对张**进行心肺复苏、人工呼吸抢救。待120急救人员赶到现场时，经检查宣布了张**死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，思远公司人员立即向园区派出所、120急救中心打了求救电话。

（三）事故救援情况

接到报告电话后，铅山县公安局、县人民医院120救护车赶赴现场进行救援工作，经120急救医生现场确认，张**已无生命体征。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

死者：张**，男，汉族，197*年*月**日出生，系江西思远再生资源有限公司机修部工人。

（二）事故造成的直接经济损失

江西思远再生资源有限公司“8·25”事故造成直接经济损失约人民币139.6万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经现场勘验、调查走访、技术鉴定等方式，初步认定机修工张**在未经管理人员批准、在现场无监管人员情况下，违规进行临时用电和动火作业时不慎触电，导致其触电身亡。

（二）间接原因

思远公司未有效履行主体责任，安全管理流于形式，安全监督管理工作失责。在人员管控上，未及时了解员工的状态，存在现场作业人员失管失控。公司制定的《安全生产管理制度》中明确对涉及临时用电、动火作业等高危作业必须经公司审批；公司制定的《检维修管理规定》中明确应制定检维修方案并经相关负责人审批等规定。实际生产经营过程中，公司人员未执行相关管理制度；对特种作业人员上岗情况把控不严，对临时用电、动火作业等高危作业情况管理不严。对员工安全教育培训、风险交底和危险作业管理制度及落实审批程序流于形式。

（三）事故性质

经调查认定，江西思远再生资源有限公司“8·25”一般触电伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）建议不予以追究责任人员

张**（机修工）安全意识淡薄，对临时用电、动火作业等高危作业的相关规范要求认识不足，在现场无监管人员情况下独自开展临时用电、动火作业等高危作业时，发生触电导致身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.蒋**，江西思远再生资源有限公司主要负责人，未履行企业负责人第一责任，未建立健全公司管理制度、危险作业管理制度和落实审批程序，对员工安全生产教育培训和安全技术交底流于形式，未开展施工现场安全隐患排查，及时消除安全隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由铅山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对其依法实施处上一年年收入40％的罚款。

2.许**，江西思远再生资源有限公司安全管理人员，未能切实履行自身职能职责，对作业现场存在的隐患未能及时发现并进行消除，未对临时用电、动火作业等危险作业进行有效的管理，现场管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由铅山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其依法实施处上一年年收入25％的罚款，暂停其与安全生产相关的资格。

3.石**，江西思远再生资源限公司原机修主任。未能切实履行自身职能职责，对作业现场存在的隐患未能及时发现并进行消除，未对临时用电、动火作业等危险作业进行有效地管理，现场管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由铅山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其依法实施处上一年年收入25％的罚款，暂停其与安全生产相关的资格。

（三）建议给予行政处罚的单位

江西思远再生资源有限公司，对作业现场的安全管理不到位，安全管理制度落实不到位，对临时用电、动火作业等高危作业情况管理不严。对员工安全教育培训、风险交底和危险作业管理制度及落实审批程序流于形式。对现场存在的安全隐患未能及时排查和消除，导致事故发生。建议由铅山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对其依法实施处人民币52万元的罚款。

七、事故教训及防范措施

相关责任单位应深刻吸取江西思远再生资源有限公司“8·25”事故的教训，举一反三认真做好以下工作：

（一）以案为鉴，牢牢守住安全底线

各有关和相关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产方面的重要指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，牢牢守住安全底线，严格落实安全生产治本攻坚三年行动“硬措施”，全力落实“安全生产治本攻坚三年行动”的各项任务，彻底解决安全生产中的根本问题，提升企业安全管理水平和事故防范能力。企业要深刻吸取事故教训，绷紧企业安全生产主体责任这根弦，加强安全生产责任制的落实，排查整治各类安全隐患，强化对从业人员的安全生产教育和培训，要有针对性，不流于形式，要加强对施工现场的监督和检查，特别是带电等危险性较大作业行为，必须指派专人进行指导和监督，责任落实到人，防止再次发生生产安全事故。

（二）全面排查，严格落实责任

全县各行业领域要切实落实好安全责任，强化施工现场安全管理，落实各项安全生产管理制度，督促施工作业单位做好施工过程的安全管理，建立健全安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围等内容，建立健全安全生产规章制度和操作规程。进一步强化现场安全和设备设施管理，确保生产安全，防止各类生产安全事故的发生。

（三）汲取教训，严格落实属地监管责任和行业监管责任

各乡镇人民政府、各负有安全监管职责的部门要认真分析安全生产形势，切实履行安全生产属地监管责任和行业监管责任，督促所辖企业认真吸取事故教训，提高安全管理水平，落实企业主体责任，保证安全生产形势稳定向好。

江西思远再生资源有限公司“8·25”

一般触电伤害事故调查组

                           2024年10月21日