2024年2月20日上午10时许，金华市金东区曹宅镇家园里村后山松树林，金华市旭彪有害生物防治有限公司2名疫木清理班组人员违规驾乘载物的轨道运输机下山，造成1人死亡、1人受伤。
依据有关法律法规，区政府在事故发生当日批准成立了事故调查组。事故调查组由区应急管理局为组长单位，金东公安分局、区总工会、区农业农村局（区林业局）、曹宅镇人民政府为成员单位，并邀请区纪委区监委、区检察院派员参加。按照科学严谨、实事求是、依法依规的原则，通过现场勘察、调查取证及查阅资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及加强事故防范的措施。
经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）项目情况。
金华市金东区曹宅镇枯死松树清理项目，金华市金东区农业农村局（金华市金东区林业局）委托金东区曹宅镇人民政府作为发包单位，中标公司为金华市旭彪有害生物防治有限公司；项目内容为采用择伐的方式，对约定范围内所有死松树（病死、不明原因枯死）进行伐除，并对伐除的松木和清理的枝桠进行管理和处理；价格按实际运送至疫木加工厂的过磅重量，以每吨1161元进行核算，项目面积约26873亩；合同签订时间为2024年1月12日，合同约定中标公司禁止分包转包。2024年1月11日（中标公示期间），金华市旭彪有害生物防治有限公司与付某某签订了劳务外包合同，约定由付某某组织人员进行清理作业。
（二）中标公司情况。
当事方中标公司为金华市旭彪有害生物防治有限公司（以下简称“金华旭彪公司”）是事故设备的使用单位，负责事故设备的日常安全管理及维护保养工作，成立日期为2021年10月9日，法定代表人郑某某，公司类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本五十万元，经营范围为林业有害生物防治服务、森林改造等。
（三）人员情况。
周某某，女，户籍为浙江义乌，身份证号码：******************，为疫木清理班组后勤管理人员。
付某某，男，户籍为贵州六枝特区，身份证号码：******************，左脚骨折，为疫木清理班组场负责人。
（四）现场情况。
1.设备情况。事故主要设备为自走式果园轨道运输机，由机头与无动力格栅式货厢两部分组成。机头为单缸风冷四冲程汽油机，额定功率6.5千瓦，出厂编号：YY202396951，自带刹车功能；无动力格栅式货厢长约2.3米，宽约0.6米，前后方各有1个高约0.7米的护栏，底部装有轨道滑轮。轨道运输机生产厂家为福建省云宇机电有限公司，产品型号为:7ZDGS-500,额定载重500公斤，最大爬坡幅为45度，生产日期为2023年9月 12日。
2.勘查情况。事发地为金东区曹宅镇家园里村后山松树林，事故现场有1台自走式轨道运输机，在配套固定单轨上运行工作。固定单轨为带齿条方管轨道，自山脚直通山顶，平均坡度约25度,长约330米。由宽0.05米、厚0.05米、长3米的单轨连接而成，距离地面高约0.4米，采用分段支柱方式固定，无明显变形或松动等情况。现场机头位于轨道上方约240米处（下方起算），货厢与机头已分离并脱离轨道，位于轨道下方东侧约20米处，其前后栏杆已变形，货厢后方明显位置喷涂有红色“严禁载人”的字样。机头与货厢连接销孔位置有一根已断裂的 4.8级别的普通螺栓，其断口表面呈明显疲劳断裂断口特征。连接保险铁链与机头连接端U型套箍已脱离，U型套箍略向外侧弯曲变形。与货厢连接端U型套箍外表基本完好。
二、事故经过
2024年2月20日上午8时许，付某某、周某某等疫木清理班组人员5人到金东区曹宅镇家园里村后山上开展疫木清理作业。10时许，付某某、周某某有事需下山处理，违规搭乘轨道运输机返回山下。当轨道运输机下行约50米后，机头与货厢连接杆突然断裂，导致货厢迅速下溜。下溜过程中，付某某顺势抓住轨道边上树枝跳车后受伤，周某某因未能及时跳车，随货厢一同下溜约70米后被甩出受撞击死亡。
三、应急处置及评估情况
接应急联动警情后，区公安、消防、应急及属地政府第一时间赶到现场进行救援处置，并成功救援1名伤者。区应急管理局及时启动应急预案，召集相关单位对事故上报、调查、善后等工作进行了布置，各单位按职责分工有序展开工作。经对事故应急处置评估，该起事故应急响应及时，信息报送畅通，相关职能部门协调联动密切，第一时间快速救援，现场处置得当。
四、原因分析
经调查分析认定，本次事故的直接原因为：2名作业工人在违规搭乘轨道运输机下山过程中，机头与货厢连接杆突然断裂，且铁链连接装置失效，导致货厢与机头脱离，货厢迅速下溜，1名工人跳车后受伤，1名工人被下溜货厢惯性甩出后受撞击死亡（机械勘察与分析报告见附件）。
五、事故有关单位和部门主要问题
（一）项目班组负责人未按规定对轨道运输机进行维修保养，擅自用普通螺栓替换原厂圆柱销使用，且未对铁链链接装置进行检修，导致机械设备作业过程中处于不安全状态。
（二）金华旭彪公司对现场管理责任缺位，未对项目施工人员违规操作及机械安装维护保养等工作开展督促及检查，且未按规定对从业人员开展教育、培训；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按规定开展风险辨识，未落实管控措施且未及时发现并消除事故隐患。
（三）金华市金东区农业农村局（金华市金东区林业局）对松树病虫害防治类项目未有效落实“三管三必须”的工作要求。对涉事公司存在的事故隐患失察失管。金华市金东区农业农村局（金华市金东区林业局）对事故的发生负有行业监管责任。
（四）金华市金东区曹宅镇人民政府对项目监管以及对中标公司日常安全检查存在薄弱环节，未发现项目外包情况，未采取有效措施督促中标公司及时发现并消除事故隐患。曹宅人民政府对本起事故的发生负有属地监管责任。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关调查处理人员
1.付某某，作为项目班组负责人，安全意识淡薄，未按规定对机械设备进行维修保养，严重违反安全管理制度，在违规组织人员搭乘轨道运输机过程中发生事故。付某某对本起事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.郑某某，金华旭彪公司法定代表人，未建立并落实全员安全生产责任制；未制定并实施安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全生产“双预防”工作机制，且未按规定督促、检查安全生产工作，并未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。郑某某对本起事故的发生负有管理责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
上述人员待司法机关依法作出处理后，如不构成犯罪的，由相关职能部门依法实施行政处罚。
（二）对有关公职人员问责处理
对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员在履职方面存在的问题，由相关部门依规依纪依法处理。
（三）对有关单位及人员处罚建议
金华市旭彪有害生物防治有限公司违规外包承包项目，对项目现场管理责任缺位，未按规定对从业人员开展教育、培训并如实记录；未对项目施工人员违规操作及机械安装维护保养等工作开展督促及检查，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未按规定开展风险辨识，未落实管控措施且未及时发现并消除事故隐患。对本起事故的发生负有管理责任，由金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。同时建议由农业主管部门按照相关法律法规做出相应处理。
七、事故防范和整改措施建议
（一）责成行业主管部门对类似项目进行一次全面隐患大排查，扎实做好事故隐患排查整改工作，彻底消除安全隐患。尤其是对轨道运输机的安装、使用、维护保养等作业进行专项排查，严禁违规安装使用，扎实做好设备的安全运行及保障工作。
（二）责成属地政府要切实履行对项目的管理职责，进一步健全事故隐患排查治理制度，采取有效措施及时发现并消除安全隐患。确实采取有效措施，加强施工人员教育培训，杜绝违规操作行为的发生，确保项目运行安全。
（三）要求区各级单位要把上级关于安全生产的指示精神传达并贯彻落到实处，举一反三，吸收教训，深入开展各领域安全生产“治本攻坚”行动，加大监督检查力度，对发现的问题和隐患，督促相关方及时整改到位，形成闭环管理。
金华金东旭彪有害生物防治有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查组
2024年3月28日
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