2024年11月17日7时50分左右，位于宁波市奉化区松岙镇浙江造船有限公司内预制场，发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《宁波市人民政府关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，事故发生后，宁波市奉化区人民政府于2024年11月18日成立了事故调查组，由区应急管理局牵头、负责人任组长，区公安分局、区总工会、松岙镇政府派员参加，对本次事故开展调查工作。同时，邀请区监委和区检察院派员参加，聘请相关专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、检验检测、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，奉化松岙浙江造船有限公司内预制场“11·17”一般物体打击事故是一起企业现场施工安全管理、教育培训不到位，企业负责人督促、检查安全生产工作不到位,作业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

徐州荣和建筑安装工程有限公司（以下简称荣和公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围包括土木工程建筑安装及维修；房屋建筑工程、环保工程、排水工程、园林绿化工程、防腐保温工程、防水工程、市政工程、道路工程、水利工程、电力安装工程、地基与基础工程、钢结构工程、室内外装饰装潢工程、通信工程、桥梁工程、隧道工程、港口工程、航道工程、机电安装工程、架线工程设计、施工及维修；建筑机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人王某某。

（二）事故发生经过

2024年11月17日6时左右，荣和公司工人邱某某、付某某、陈某某、黄某某到预制场上班，根据班组长王某某前一晚的工作安排，开始安装预制纵梁模板，邱某某和付某某位于靠南侧模板，陈某某和黄某某在靠北侧模板处干活，各自使用撬棍撬动、校正、固定模板。7时35分左右在安装到第三组模板时，两块成片钢模和钢筋笼朝向北边倒下，陈某某从倒压的模板中爬出，黄某某被模板和纵梁夹住。

（三）事故现场情况

事故现场位于预制场纵梁施工现场的道路中段南边场地，现场北侧有一东西向的预制纵梁。南侧有一向南倾覆的纵梁钢筋骨架和钢模（因援救需要现场物体已被移动），两个纵梁基座之间的距离为1.5m。北侧预制纵梁内侧有五个明显的撞击坑，在第二个撞击坑有清晰的脑组织液。北侧预制纵梁内侧下方地面上有大量血迹、脑浆，周围散落有一顶已变形的安全帽及棉被和零星钢材。在事故现场外侧有一钢模，钢模连杆处有大量血迹。

图为事故现场情况

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

死者：黄某某，男，汉族，某某生前系荣和公司员工。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，此次事故直接经济损失约200万元（不含事故处罚金额）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

2024年11月17日8时24分许，宁波市奉化区社会应急联动系统中，向奉化区应急管理局派发处置信息：急救站替奉化区松岙湖头渡浙江船厂工作人员报警，称有人需求助，在工作中死亡。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工友迅速开展施救，用吊车把倾倒的模板和钢筋笼吊走，把黄某某平放在原地。7时50分许，现场人员联系120急救，奉化区松岙镇卫生院及时到达现场抢救，经过医务人员现场查看确认黄某某已无生命体征，当场宣告死亡，事故救援工作到此结束。

8时48分许，松岙镇政府主要领导和分管领导、当地派出所、区应急管理局先后赶到事故现场指挥事故处置和善后工作，封锁事故场地、关停作业、部署事故善后处置等工作。

（三）事故善后情况

事故发生后，松岙镇政府及时联系死者家属进行安抚，全程落实生活保障、心理疏导等工作。2024年11月19日，荣和公司与死者家属就赔偿金额达成一致意见，签订了赔偿协议书，一次性支付死亡赔偿金共150万元，赔偿金已全部支付完毕，死者遗体已火化，家属情绪稳定。

事故应急处置评估

事故发生后，松岙镇政府和应急、公安等有关部门迅速反应，全力组织做好事故处置的各项工作，善后处理到位。在整个事故处置过程中，各部门反应迅速、组织有力，现场应急救援处置开展有序，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故直接原因分析

事故调查组经调查询问、现场勘查及查阅相关资料，排除因地震、恶劣天气及人为破坏等因素引发事故发生的可能性。

经认定，本次事故的直接原因为：模板工违反安全操作规程，安装纵梁预组装成片钢模时，在未加设临时支护情况下违规进行校正、固定作业，导致事故发生。

四、有关责任单位存在的主要问题

事故单位荣和公司在安装纵梁预组装成片钢模时，未对安全设施进行检查；未按规定对模板工进行安全技术培训。事故单位法定代表人督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于追究责任的人员

黄某某，模板工。违反安全操作规程，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究事故责任。

建议给予行政处罚的单位和责任人员

1.荣和公司。在进行作业时，未对安全设施进行检查，未按规定对员工进行安全教育培训，对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。

2.王某某，荣和公司法定代表人。督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。

六、事故主要教训

荣和公司贯彻落实安全生产理念不牢，企业主体责任落实不到位，履行安全生产管理职责不到位，操作规程与现场施工作业不相符，现场管理不到位，教育培训工作流于形式、走过场；现场作业人员安全意识淡薄，违反操作规程作业。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，建议有关单位落实以下整改措施：

（一）树立安全发展理念。各级党委政府特别是松岙镇政府要加强学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，压实各级安全生产责任，切实加强安全生产工作，以强硬的手段做好安全生产监管工作，有效防范重大安全风险，坚决遏制事故的发生。

（二）深刻汲取事故教训。企业要举一反三，严格落实安全生产主体责任。要进一步提高认识，杜绝安全教育培训工作走过场、跑形式、不扎实、敷衍了事、弄虚作假的行为，加强对法律法规及安全规程的学习，不断提高管理人员、从业人员的安全意识，杜绝违章作业。应根据预制纵梁特点、设计要求、运输及现场安装条件，编制施工组织设计和专项施工方案，并遵照执行。

（三）狠抓安全生产监管。荣和公司主要负责人要加强督促、检查安全生产工作力度，及时消除生产安全事故隐患。松岙镇政府要加强对辖区内企业的监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任。

奉化松岙浙江造船有限公司内预制场“11·17”一般物体打击事故调查组

2024年12月25日