2020年6月14日，位于瑞安市塘下镇罗凤八水村西湾底山边的废品收购站发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市政府报告了事故的初步调查情况。6月16日，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位参加的“6·14”物体打击事故调查组展开调查，对事故相关人员进行谈话，调查组还邀请有关专家参与技术勘验分析。11月4日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位概况及事故起重机概况

（一）事故发生单位概况

废品收购站位于瑞安市塘下镇罗凤八水村西湾底山边，2019年5月由张某某从塘下鲍一村搬迁至此，因无合法土地手续无法办理营业执照，一直无证生产经营至今，主要从事废品收购、加工、销售。从业人员除张某某外，还有2020年4月起从事装废铁、操作压机压废铁作业的闫某某（为张某某连襟）。

（二）事故起重机概况

事故起重机为动臂式起重机，2018年由张某某、齐某某、冯某某三个人从双屿的河边沙场花4.6万元购得，再经改造、换装了2台旧5吨电动葫芦，分别作为起升和变幅卷扬机，加装了吸盘用于吊装时吸附废铁。当时三人合伙在鲍一村的废弃场地经营废品收购生意，冯某某前期投入了资金，后期因身体原因未能继续合伙，张某某和齐某某继续合伙在鲍一村的废弃场经营废品收购生意，期间把冯某某投入的资金偿还完毕。2019年5月，张某某、齐某某将场地搬至八水村西湾底山边，共同租赁了场地，然后将其中一半转租给他人，剩余场地由张某某、齐某某对半分开使用，各自经营废品收购生意。事故起重机放置在两个场地中间，两人共同使用至今，期间起重机使用产生的维修、更换配件等费用由两人平摊。

二、事故发生经过和救援情况

2020年6月14日晚上5时许，张某某在自己的废品收购站内为客户雇佣来拉废铁的皖C81867大货车装废铁。大货车司机李海龙在驾驶室玩手机，张某某站在大货车车斗里用遥控器控制车边的起重机进行吊装作业，用起重机将地上堆放的废铁吊上货车车斗里。大约吊了七八吨时，车斗里的废铁堆放不平整，张某某就用遥控将塔吊停在空中，然后在大货车车斗上整理废铁。晚上6时许，在收购站内做完工作的闫某某下班打算开电瓶车回去，因张某某的货车浙C78M72停放时挡住了路，张某某让闫某某自行移动货车。闫某某就将货车往前移动了3、4米远，留出通道后就往电瓶车停车处走去。闫某某在经过起重机前五六米时，起重机吊臂突然往闫某某倾倒，张某某朝闫某某呼喊让其躲避，但闫某某头部仍被塔吊吊臂最前端的部分砸中，当场头部被砸掉一大块，地上流血很多，人已无意识。张某某急忙跑过去查看，并拨打120急救电话。后来120急救车到达，随车医生判定闫某某已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失93万元。死者闫某某，男，汉族，27岁。

塘下镇罗凤办事处八水村网格干部钟某某在事故发生前已对事故发生地点八水村西湾底进行日常排查，并发现西湾底山边空地有张某某无证照废品收购站等多家无营业执照废品收购、建材租赁场所，未及时处置或抄告相关部门，直至事故发生后的2020年6月17日才将检查情况上报罗凤办事处安全办。

五、现场勘验情况及技术分析

（一）现场勘验情况。现场位于瑞安市塘下镇罗凤八水村废品回收站。该回收站位于罗凤八水村山边，其东侧、南侧为农田；西侧为山；北侧有一条小路，路北侧为山。废品回收站四周开放无围墙，回收站中间位置有一台起重机，起重机起重臂呈东西走向，起重臂西侧为机身、底座，起重臂中间位置下方挂一个吸盘，吸盘周边地上有各种废品。起重臂东侧地面上有一具尸体，男性，头南脚北，侧卧状，头部有伤口，头西首地面有血泊，血泊南边有一辆黑色电动车。尸体东边堆有各种废品，废品南侧有一油桶，桶上见起重机遥控器。

事故起重机为动臂式起重机，由变幅机构卷筒收放钢丝绳来改变起重臂仰角和吊具幅度。该机由二倍率5吨吊钩配置电动吸盘作为吊具，手持遥控操作；具有行程约3.5m轨道行走、回转、起升、变幅四种动作功能。起重机上机架装有两台拆除行走系统的5吨电动葫芦。安装有闭置不使用的蜗轮减速卷扬机、齿轮减速卷扬机和推杆式制动器各一台，起重机二手购入后，使用方又换装了2台旧5吨电动葫芦分别作为起升和变幅卷扬机。起重机未设力矩限制器、起升限位等安全装置。起重机上配有电气箱、电阻箱等电气设备。起重臂扒地，电动吸盘离起重机回转中心约为9m。说明事故前，吊具幅度约为7m左右。起重机行走系统未脱轨，起重臂、变幅滑轮架、机架支腿主要受力未发现裂缝、变形现象，起重臂与机架销轴固定锁紧完好，起升、变幅钢丝绳未见断裂，起升、变幅电动葫芦制动器未见失效。起重臂扒臂后变幅钢丝绳在卷筒中留存4圈，说明起重臂在正常仰角时应有4圈以上，符合要求。变幅滑轮架上滑轮组未设置钢丝绳防脱槽装置，事故后，钢丝绳已跳出。现场用人力扳动变幅卷筒，能轻松转动，但内有阻卡现象，判定箱内有小零件散落。解体变幅电动葫芦减速器，确认为三级减速直齿轮传动，箱内有大量油污，流出油量偏少，颜色发黑，混有细小铁末，油质油量不符合减速器维保要求。减速器高速输入轴和低速输出轴的齿轮联轴器未见失效。一级减速被动齿轮轴两端滚动轴承全部散架，轴承架与内外圈分离，钢珠散落。齿轮单侧约25mm长度的齿面存在严重磨削现象。

（二）技术分析。从齿轮单侧严重磨削可以分析确定，齿轮轴磨削侧轴承因油量油质问题，钢珠架变形，钢珠散在箱内，齿轮轴一侧定位失效，齿轮啮合时大小齿轮齿面严重倾斜。啮合受力后，发生单侧齿面有斜度磨削。这种异常传动时，该齿轮轴会大幅摆动，然后引起另一侧轴承也在短时间内散架失效，导致该齿轮完全脱离啮合，变幅卷筒在起重臂和吊具自重作用下，快速转动，造成起重臂扒臂引发物体打击事故。

事故起重机系二手旧设备购入，后经改造、更换旧电动葫芦作为起升和变幅机构成为一台具有短距离行走、回转、变幅、起升功能的小型起重机。根据其额定起重力矩和额定起重量估算、比对，按照特种设备目录的规定，判定事故起重机可不纳入特种设备管理范围。事故起重机机况较差，无力矩限制器、起升限位器，变幅滑轮架无防钢丝绳脱槽装置。长期未对变幅机构减速器进行添换润滑油的维护保养。造成减速器内润滑油质油量严重不符要求，引起减速器一级被动齿轮轴一侧轴承散架失效，但仍继续使用起重机。在一侧轴承散架情况下使用起重机，故障齿轮轴受载转动时会明显晃动，导致齿轮单侧严重磨削损坏，且该减速器会发出明显异常声响，箱体会发生振动现象。但此异常未引起使用者的重视。导致另一侧轴承不正常受力运行，轴承架逐渐变形，散架趋势不断增大。由于动臂式起重机的起重臂自重靠变幅卷扬机拉力处于平衡状态。无论起重机是否在运行，一侧失效另一侧具有散架趋势的被动齿轮轴仍不间断的承担着起重臂和吊具的自重拉力。故而在停机情况下，另一侧轴承架损坏程度在不断的发展，直至散开。此时齿轮脱离啮合，起重臂扒臂坠落，引起物体打击致人死亡事故。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张某某在操作起重机时中途停车，任由死者闫某某在吊臂下随意走动，起重机日常维护保养严重缺失，变幅减速器内油质油量不符合减速器维保要求，导致一级减速被动齿轮轴两侧轴承先后散架失效，齿轮脱离啮合，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．张某某安全意识薄弱，未经有效操作培训，在起重机变幅出现异常时，未能采取正确措施。

2．塘下镇罗凤办事处八水村网格干部钟某某在事故发生前已对事故发生地点八水村西湾底进行日常排查，已发现西湾底山边空地有张某某无证照废品收购站等多家无营业执照废品收购、建材租赁场所，未及时处置或抄告相关部门。

综上所述，该起事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）张某某无证照经营废品收购站，不具备安全生产条件；未按国家标准或者行业标准对二手起重机进行改造；未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转，导致事故发生，发生事故后对事故负有重要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）塘下镇罗凤办事处八水村网格干部钟某某未对八水村西湾底张某某无证照废品收购站等多家无营业执照废品收购、建材租赁场所及时处置或抄告相关部门，导致事故发生，对事故负有责任。建议市纪委（监委）对钟某某进行处理。

八、事故防范和整改措施

（一）张某某继续停止无证照生产经营行为。

（二）塘下镇加强对网格干部的业务培训，提高其安全生产网格检查水平和发现隐患的应急处置能力，杜绝再次出现迟报现象。

瑞安市塘下镇罗凤八水村废品收购站“6·14”物体打击事故调查组

                            2020年11月4日