2023年9月30日19时25分许，福海县阔克阿尕什乡农垦社区福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施施工工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，福海县人民政府成立了由政府常务副县长为组长，县应急管理局、公安局、住房和城乡建设局、发展改革委员会、人力资源和社会保障局、工会等单位组成的事故调查组，并邀请纪委监委和人民检察院派员参加，依法组织开展全面调查。

经调查认定，福海阔克阿尕什福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施“9·30”一般坍塌事故是一起因违规操作造成人员死亡的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.承建单位：新疆纳杰建设工程有限公司；注册资本：肆仟陆佰万元人民币；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2020年5月1日；法定代表人：王X；住所：新疆阿勒泰地区福海县；许可项目：建设工程施工；电气安装服务；施工专业作业；建筑劳务分包。一般项目：承接总公司工程建设业务；对外承包工程；建筑工程机械与设备租赁；劳务服务（不包括劳务派遣）。

建筑业企业资质证书编号：D3651145XX。资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；施工劳务资质备案（钢筋作业；焊接作业；架线作业；抹灰作业；木工作业；砌筑作业；石制作作业；水暖电安装作业；油漆作业；钣金作业）。

2.监理单位：鑫益瑞建设工程有限责任公司北屯市分公司；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；成立日期：2021年8月11日；负责人：魏XX；许可项目：建设工程设计；建设工程监理。营业场所：新疆北屯市；经营范围：工程管理服务。

3.建设单位：阿勒泰地区一农场有限责任公司；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：1999年4月29日；注册资本：3亿元；住所：新疆阿勒泰地区福海县一农场场部；经营范围：农业机械服务；土地使用权租赁；非居住房地产租赁；住房租赁；土地整理服务许可项目：牲畜饲养；水产养殖；住宿服务；房地产开发经营。

（二）事故发生单位安全管理情况

2023年8月23日，阿勒泰地区一农场有限责任公司与新疆纳杰建设工程有限公司签订了福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施工程施工合同；工程内容：给排水管网、采暖管网、电力管网、路灯、混凝土路面、停车位、路沿石、围墙、绿化等；计划开工日期：2023年8月19日；计划完工日期：2023年9月30日。

2023年8月23日，阿勒泰地区一农场有限责任公司与鑫益瑞建设工程有限责任公司北屯市分公司签订了福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施监理合同；监理期限：2023年8月21日始至2023年10月3日止。

新疆纳杰建设工程有限公司福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施工程项目部未按照要求落实全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准；未按照要求落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未建立生产安全隐患排查治理台账，未做到隐患排查治理闭环式管理。

鑫益瑞建设工程有限公司北屯市分公司委派的总监理工程师、专业监理工程师均未到岗履职，未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查，未履行及时发现安全事故隐患要求施工单位整改或者暂时停止施工的职责。

阿勒泰地区一农场有限责任公司未按照规定办理施工许可证，擅自同意施工单位进场施工和监理单位进场监督。未按照要求签署《建设单位工程安全生产承诺书》，明确建设方与各责任方在安全生产方面的具体责任，安全生产责任制未落实。

该项目电力管沟开挖前，施工单位未根据现场实际情况为回填土编制危大工程专项方案。未对现场作业人员进行班前教育，未进行安全技术交底。

(三)事故发生经过

2023年9月30日19时25分许，在福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程施工工地，施工人员曹XX在6号楼1单元门斗平台下方的管沟中寻找从楼房中引出的预埋穿线管，找到预埋的穿线管后用铁锹戳了一下管头。曹XX对挖掘机驾驶员罗XX说：因为从楼房中伸出的穿线管头埋得深，外面管沟挖得浅，造成穿线管不好连接，自己要把管沟里前端已经连接的穿线管挪开，再用挖掘机将管沟内的二台清理成斜坡后与门斗平台下方的管头进行连接。随后罗XX与XX分开，5分钟左右，坐在挖掘机中还未开始作业的罗XX听到“轰”的一声，下车查看后发现曹XX玉被门斗平台下方坍塌下来的土方掩埋。罗XX立即和工友艾XX将曹XX从坍塌的土方中救出来，并及时拨打了急救电话120。曹XX被抬上担架时神志清楚能够说话。曹XX于20时许被送至福海县人民医院急诊中心，经抢救无效，于20时55分死亡。

（四）事故现场情况

事发地点位于福海县阔克阿尕什乡农垦社区（福海县阿勒泰地区一农场有限责任公司场部）福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程施工工地。具体位置在6号楼一单元门斗平台下方（向北伸入门斗平台内部1.4米，向下距离门斗平台2.1米）。施工现场有开挖的土方、管沟、已埋入地下的穿线管、多孔管和已截断尚未连接的橙色PVC穿线管、白色UPVC多孔管。门斗平台下方为砂质回填土，内部有锹型工具掏挖痕迹。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：曹XX，男，汉族，现年34岁，户籍地址：新疆福海县福海镇，现居住地：福海县福海镇，福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程施工人员。

事故造成直接经济损失140万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况：

2023年9月30日21时10分，新疆纳杰建设工程有限公司向福海县住房和城乡建设局报告事故。21时10分，阿勒泰地区一农场有限责任公司向福海县应急管理局报告事故；福海县应急管理局接报后，立即向福海县政府报告；福海县政府接报后，立即向地区行署报告。福海县住房和城乡建设局、福海县应急管理局等部门接报后，向相应上级部门进行报告。福海县人民政府接到事故报告后，立即成立了以县委副书记、政府常务副县长为组长的“9·30”事故调查小组，开展事故调查和死者家属安抚善后工作。

（二）医疗救治和善后情况：

事故发生后新疆纳杰建设工程有限公司施工人员对曹XX进行了救援和拨打急救电话，20时许被送至福海县人民医院急诊中心，经抢救无效死亡。

2023年10月2日新疆纳杰建设工程有限公司与死者家属签订了谅解书和赔偿协议。

（三）事故应急处置评估：

从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报和救援信息传递沟通顺畅、及时；政府和有关部门应急响应迅速；能及时、准确上报事故信息，善后处理工作得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

曹XX在未采取先拆除门斗平台，再开挖平台下方土方的方式进行连接穿线管施工。冒险采取使用挖机和铁锹掏挖门斗平台下方土方的方式寻找穿线管头，自己又将身体伸入门斗平台下方的管沟内进行作业，管沟土方坍塌是导致事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年10月8日，福海县公安局物证鉴定室出具鉴定文书，死者胸部损伤、右大腿骨折，强大钝性外力作用可形成；胸主动脉破裂，肋骨骨折断作用可形成，为致命伤。根据尸表及解剖检验，结合理化检验等分析：死者曹锡玉符合生前被强大钝性外力作用，致肋骨骨折、胸主动脉破裂，大失血死亡。

（三）间接原因分析

1.新疆纳杰建设工程有限公司福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施工程项目部未按照要求落实全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，造成安全生产管理混乱，是事故发生的间接原因。

2.新疆纳杰建设工程有限公司福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施项目部未按照要求落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。项目部未建立生产安全隐患排查治理台账，未做到隐患排查治理闭环式管理。未能及时制止作业人员在不具备安全环境地条件下施工作业，是事故发生的间接原因。

3.鑫益瑞建设工程有限公司北屯市分公司委派的总监理工程师、专业监理工程师均未到岗履职，未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查，未及时发现安全事故隐患要求施工单位整改或者暂时停止施工，是事故发生的间接原因。

4.阿勒泰地区一农场有限责任公司未按照规定办理施工许可证，擅自同意施工单位进场施工和监理单位进场监督。未按照要求签署《建设单位工程安全生产承诺书》，明确建设方与各责任方在安全生产方面的具体责任，造成安全生产责任制未落实到位，是事故发生的间接原因。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

曹XX，男，汉族，福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程施工人员。曹XX在未采取先拆除门斗平台，再开挖平台下方土方的方式进行连接穿线管施工。冒险采取使用挖机和铁锹掏挖门斗平台下方土方的方式寻找穿线管头，自己又将身体伸入门斗平台下方的管沟内进行作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对相关责任部门和有关公职人员的处理建议

1.对相关责任部门（单位）处理建议：

(1)福海县住房和城乡建设局作为行业监管部门对职责范围内领域的安全生产隐患排查工作未落到实处，未严格按照要求组织开展建筑施工领域“打非治违”工作，未安排相关人员对阿勒泰地区一农场有限责任公司福海县2022棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础建设工程进行检查，对建设工程在未办理施工许可证施工的行为未及时发现并进行查处。

福海县住房和城乡建设局向福海县人民政府作出深刻书面检查。

(2)福海县阔克阿尕什乡人民政府属地监管责任落实的不细不实，对亚运会、中秋、国庆期间安全生产大排查工作落实不到位，未排查出福海县2022棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础建设工程在未办理施工许可证的情况下施工的问题。

福海县阔克阿尕什乡人民政府向福海县人民政府作出深刻书面检查。

2.对公职人员的处理建议：

(1)福海县住房和城乡建设局城乡建设服务中心副主任卡XX分管工程质量监督管理、应急管理等工作，分管质监站。未严格按照要求开展建筑施工领域“打非治违”工作，未发现阿勒泰地区一农场有限责任公司福海县2022棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础建设工程在未办理施工许可证的情况下施工。在监管上对事故负有直接责任。

由福海县住房和城乡建设局党组对城乡建设服务中心副主任卡XX进行提醒谈话。

(2)福海县阔克阿尕什乡政府副乡长叶XX负责城建规划工作，开展亚运会、中秋、国庆期间安全生产大排查工作不实不细，未发现阿勒泰地区一农场有限责任公司福海县2022棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础建设工程在未办理施工许可证的情况下施工。在监管上对事故负有责任。

由福海县阔克阿尕什乡党委对政府副乡长叶XX进行提醒谈话。

(3)阿勒泰地区一农场有限责任公司党委委员王X作为2022棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础建设工程建设单位的项目负责人，对该项目是否办理施工许可证不掌握，对事故发生负有领导责任。

由阿勒泰地区一农场有限责任公司的上级公司——阿勒泰现代农业投资发展公司给予阿勒泰地区一农场有限责任公司党委委员王X相应的责任追究。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王X、男、群众，新疆纳杰建设工程有限公司法定代表人。王X作为新疆纳杰建设工程有限公司法定代表人未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按照要求落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定，对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项。按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5：“按法律法规规定执行，不可自由裁量”。

建议：由福海县应急管理局按法律法规给予王X处其个人2022年度年收入40%罚款的行政处罚。

2.徐XX、男、群众，新疆纳杰建设工程有限公司福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程项目项目部经理，负责工程项目的安全、质量、施工工作。徐XX作为项目经理未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按照要求建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定。对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项。按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.5：“按法律法规规定执行，不可自由裁量”。

建议：由福海县应急管理局按法律法规给予徐XX处其个人2022年度年收入40%罚款的行政处罚。

3.雷X、男、群众，新疆纳杰建设工程有限公司副总经理，未取得安全生产负责人或安全生产管理人员培训合格证书。2023年8月20日到公司工作，被公司法定代表人王X任命为副总经理，分管福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程项目，主要负责协调电力工程和亮化工程工作。雷X作为分管管理人员未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按照要求落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定，对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条。按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2：“一般事故处上一年年收入20%以上30%以下的罚款”。

建议：由福海县应急管理局按法律法规对雷X处其个人2022年度年收入20%罚款的行政处罚。

4.陈X、男、群众，新疆纳杰建设工程有限公司安全员。2023年9月25日被公司法定代表人王X任命为福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程项目部安全员，主要负责施工现场的安全生产管理。陈X作为安全员未按照要求及时排查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，改进安全生产管理；对从业人员冒险作业的生产安全事故隐患失察漏管；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定，对此次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条。按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》自由裁量基准4.5.2：“一般事故处上一年年收入20%以上30%以下的罚款”。

建议：由福海县应急管理局按法律法规对陈X处其个人2022年度年收入20%罚款的行政处罚。

5.杨XX、女、群众，鑫益瑞建设工程有限公司北屯市分公司福海县片区负责人，福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施建设工程实际驻场监理人员。杨XX作为驻场监理人员未对危大工程施工实施专项巡视检查；未按照规定参与组织危大工程验收；未按照规定建立危大工程安全管理档案；违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第37号）第十八条、第二十一条、第二十四条的规定。依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第37号）第三十七条。

      建议：由福海县住房和城乡建设局对杨XX处5000元罚款的行政处罚。

6.新疆纳杰建设工程有限公司福海县2022年棚户区（城中村）改造建设项目二期配套基础设施工程项目部未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未按照要求落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条第一款、第二款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项。按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2：“每死亡1人，处50万元罚款”。 

建议：由福海县应急管理局对新疆纳杰建设工程有限公司处50万元罚款的行政处罚。

7.鑫益瑞建设工程有限公司北屯市分公司未对危大工程施工实施专项巡视检查；未按照规定参与组织危大工程验收；未按照规定建立危大工程安全管理档案；违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第37号）第十八条、第二十一条、第二十四条的规定。依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第37号）第三十一条。

 建议：由福海县住房和城乡建设局对鑫益瑞建设工程有限公司北屯市分公司处3万元罚款的行政处罚。

8.阿勒泰地区一农场有限责任公司未办理施工许可证擅自开工建设，违反了《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）第二条第一项、第三条第一项。依据《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）第十二条。按照《新疆维吾尔自治区住房和城乡建设行政处罚裁量基准》2.1：“造成的危害后果无法消除的，对建设单位处合同价2%的罚款”。

建议：由福海县住房和城乡建设局对阿勒泰地区一农场有限责任公司处工程合同价款2%罚款的行政处罚。

五、事故整改和防范措施

为吸取事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保生产安全，特提出如下防范措施和建议：

（一）落实安全生产主体责任。新疆纳杰建设工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。通过建立机制，落实全员安全生产责任制。通过签订安全生产目标责任书的形式，将安全生产责任分解落实到各部门责任人，各部门负责人再以责任书形式落实到班组，班组落实到岗位和职工个人。责任书根据各级人员不同的职责进行区分，明确安全生产的责、权、利，形成一种有效的激励和约束机制。

（二）加强事故隐患排查治理。新疆纳杰建设工程有限公司要建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况要如实记录，并通过信息公示栏等方式向从业人员通报。

（三）强化监理人员到岗履职。鑫益瑞建设工程有限公司北屯市分公司要落实监理人员岗位责任制，严格排查所属监理项目总监理工程师、专业监理工程师等人员到岗履职情况。落实对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查和危险性较大工程监督管理的相关规定，举一反三开展安全隐患排查工作。

（四）落实建设单位首要责任。阿勒泰地区一农场有限公司要严格落实安全生产责任制，建设单位法定代表人及项目负责人按照规定签署《建设单位工程安全生产承诺书》，明确安全生产责任，按照法律规定办理施工许可证，履行建设单位安全生产职责。

 

 

福海县政府事故调查组       

2023年12月7日