2020年4月2日16时10分许，戈壁明渠121公里923米处，戈壁明渠渠道排水改造工程施工工作中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，福海县人民政府成立了由政府副县长为组长，县应急管理局党组书记为副组长，县应急管理局、县人力和社会保障局、县总工会、县公安局、县水利局等业务人员组成的事故调查组，同时邀请县监察委员会、县人民检察院参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位及个人基本情况

（1）承包方基本情况：

中国水利水电第十六工程局有限公司，成立时间：1982年11月1日。注册资本：捌亿圆整；企业类型：有限责任公司（法人独资）；住所：福州市湖东路82号；法定代表人：林文进；营业期限：1982年11月1日至2032年10月31日，经营范围：水利水电工程施工总承包特级（可承接水利水电各等级工程施工总承包，工程总承包和项目管理业务）；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包壹级；建筑施工总承包贰级；公路工程总承包贰级；港口与航道工程施工总承包贰级；地基与基础工程专业承包壹级；水利行业（水库枢纽、灌溉排涝、河道整治）专业甲级（可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务）；电力行业（水力发电包含水蓄能、潮汐）专业乙级（可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务）；建筑工程设计丙级；本单位承担工程配套的工程测量乙级；工程技术咨询；建筑材料的批发、零售；水工金属结构防腐蚀施工等经营范围。

中国水利水电第十六工程局有限公司取得了建筑业企业资质证书，批准日期：2019年6月6日，资质类别及等级：地基与基础工程专业承包壹级；港口与航道工程施工总承包贰级；水工金属结构制作与安装工程专业承包贰级；水利水电机电安装工程专业承包贰级。

中国水利水电第十六工程局有限公司取得了安全生产许可证，批准日期：2019年8月7日。经营类型：有限责任公司（法人独资）；许可范围：建筑施工；有效期：2019年8月7日至2022年8月6日。

2019年9月新疆额尔齐斯河流域开发工程建设管理局将新疆戈壁明渠254＋590~261＋293段渠道排水改造工程发包给中国水利水电第十六工程局有限公司。

（2）施工专业分包方基本情况：

1、施工专业分包方：福建华业工程建设有限公司，成立时间：2004年11月26日。注册资本：伍仟零伍拾万圆整；企业类型：有限责任公司（法人独资）；住所：福州市鼓楼区水部街道五一北路榕城商贸中心2101室；法定代表人：薛贤熙；营业期限：2004年11月26日至2034年11月25日，经营范围：水利水电工程、市政公用工程、建筑工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程、环保工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程、城市园林绿化工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、桥梁工程、隧道工程、古建筑工程、机电工程、建筑机电安装工程、机场场道工程的设计、施工；土石方工程服务；承包与其实力，规模，业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；施工劳务。

福建华业工程建设有限公司取得了建筑业企业资质证书，批准日期：2018年8月7日，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级。

福建华业工程建设有限公司取得了安全生产许可证，批准日期：2019年11月21日。经营类型：有限责任公司（法人独资）；许可范围：建筑施工；有效期：2019年11月21日至2022年11月20日。

2019年9月中国水利水电第十六工程局有限公司将新疆戈壁明渠254＋590~261＋293段渠道排水改造工程的施工专业分包给福建华业工程建设有限公司。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月2日16时10分左右，福建华业工程建设有限公司员工刘明洪（负责渠底铺沙工作班组的班组长），擅自驾驶装载机运输沙子过程中，因操作不当造成装载机从渠顶马道侧翻至渠底。被附近工作人员发现后进行救援。事故发生后，福建华业工程建设有限公司安排车辆将刘明洪送往医院进行救治。21时08分送至第十师182团医院报临床死亡。

（二）事故伤亡人员及经济损失情况

本次事故共造成1人死亡（死者刘明洪、男、汉族、1975年9月3日出生，户籍地：四川省自贡市沿滩区黄市镇凤凰村5组25号，身份证号码：5103**********2919）。此次事故造成直接经济损失150万元。

（三）应急救援情况

2020年4月2日16时10分，事故第一发现人李必声向福建华业工程建设有限公司施工队负责人陈春和王宝财拨打了救助电话。王宝财接到电话后组织人员和设备进行救援。陈春在赶往现场救援的途中打电话通知了中国水利水电第十六工程局有限公司新疆戈壁明渠渠道排水改造工程第Ⅱ标项目部，项目部负责人也组织人员到现场进行营救。由于车厢漏油不能使用切割工具破拆，救援人员采取挖掘机用钢丝绳牵拉、千斤顶升举和下垫砼板和木块的方式进行施救。17时40分将驾驶室破拆后将刘明洪救出。21时08分送至第十师182团医院报临床死亡。

三、事故发生的原因和事故的性质

（一）事故原因

1、直接原因

刘明洪非公司指定大型工程机械操作人员,自行操作大型工程机械，下坡拐弯操作不当致使车辆侧翻至渠底，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）福建华业工程建设有限公司(施工队)未按照要求建立健全安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，造成安全生产管理缺失，是事故发生的间接原因之一。

（2）福建华业工程建设有限公司(施工队)未按要求建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，致使大型工程机械处于失管状态，是事故发生的间接原因之二。

（3）中国水利水电第十六工程局有限公司新疆戈壁明渠渠道排水改造工程第Ⅱ标项目部作为承包方对福建华业工程建设有限公司安全管理缺失，监督、检查和考核流于形式，未落实总承包方的安全管理职责，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经调查认定，福建华业工程建设有限公司“4·2” 一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

刘明洪非大型工程机械操作人员，自行操作大型工程机械进行作业，致使车辆侧翻对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的责任人员

陈春（福建华业工程建设有限公司施工队负责人）未履行主要负责人对安全生产工作负有的职责，未建立建全本单位安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，致使大型工程机械处于失管状态。对此次事故负主要领导责任。

建议：移交公安机关，依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1、福建华业工程建设有限公司(施工队)未建立建全安全生产责任制，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二款规定“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；生产经营单位应当建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”福建华业工程建设有限公司对此事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（1）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”

建议：给予福建华业工程建设有限公司50万元的罚款。

2、中国水利水电第十六工程局有限公司新疆戈壁明渠渠道排水改造工程第Ⅱ标项目部对福建华业工程建设有限公司未建立建全安全生产责任制，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度的情况，没有监督检查到位，致使大型工程机械处于失管状态。作为总承包单位对专业分包单位的安全生产管理缺位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。中国水利水电第十六工程局有限公司新疆戈壁明渠渠道排水改造工程第Ⅱ标项目部对此事故负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（1）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”

建议：给予中国水利水电第十六工程局有限公司新疆戈壁明渠渠道排水改造工程第Ⅱ标项目部50万元的罚款。

3、陈春（福建华业工程建设有限公司施工队负责人）未履行主要负责人对安全生产工作负有的职责，未建立建全本单位安全生产责任制；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，致使大型工程机械处于失管状态。对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，导致发生安全事故的，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”

建议：对陈春处以其个人2019年度年收入30%的罚款。

4、林江华（福建华业工程建设有限公司副总经理新疆片区综合协调管理负责人）对福建华业工程建设有限公司施工队安全管理不到位，对施工队未建立建全本单位安全生产责任制，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度情况失察，对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，导致发生安全事故的，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”

建议：对林江华处以其个人2019年度年收入30%的罚款。

5、余作奎（中国水利水电第十六工程局有限公司新疆戈壁明渠渠道排水改造工程第Ⅱ标项目部负责人）对福建华业工程建设有限公司未建立建全安全生产责任制，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，没有监督检查到位，致使大型工程机械处于失管状态。未履行对分包单位的安全生产工作统一协调、管理责任，并未定期进行安全生产检查，及时发现安全生产工作出现的问题。对此次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，导致发生安全事故的，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

建议：对余作奎处以其个人2019年度年收入30%的罚款。

（四）其他建议

对于相关部门及公职人员是否违纪，建议由县纪委监委进行调查。

五、事故防范和整改措施建议

为吸取事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保生产安全，特提出如下防范措施和建议:

（一）进一步落实行业监管职责。各部门(单位)要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失责追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则落实安全生产监管责任。不断压实安全生产责任制，做到责权一致，尽职免责。各负有安全生产监督管理责任的部门要结合日常安全监管执法、安全生产督查检查、安全生产专项治理工作，从严从重从快打击安全生产非法违法行为，整治安全生产各类突出问题，严格落实“自治区安全生产严格执法十项措施”，对存在超能力、超强度、超定员组织生产经营或存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的，一律依法给予上限经济处罚。对不符合安全生产条件的生产经营单位一律停产停业整顿。经停产停业整顿仍不具备安全生产条件，或者未经安全生产许可非法从事生产经营活动的，一律依法予以关闭或取缔。

（二）切实吸取事故教训、举一反三。负有安全监管的单位，要认真吸取事故教训，坚持以人为本、生命至上的理念。开展警示安全教育和培训，提高员工的安全意识。全面开展反“三违”活动，及时消除本行业、本领域的安全隐患。生产经营单位要全面推进安全风险分级管控和隐患排查治理“双重”预防机制建设，同时开展企业标准化创建工作，通过开展安全风险评估，突出屡治屡犯、反复发生的典型问题，实施精准治理，督促企业落实安全隐患排查治理闭环管理，切实达到防风险、除隐患，提高本质安全水平。

（三）落实企业安全生产主体责任。各企业严格落实安全生产主体责任。通过签订安全生产目标责任书的形式，将安全生产责任分解落实到各部门责任人，各部门负责人再以责任书形式落实到班组，班组落实到岗位和职工个人。各部门和单位要加强制度管理和督查指导，严肃责任追究，切实把政府部门、属地监管责任和企业主体责任落到实处，严防各类安全生产事故的发生，坚决保障人民群众的生命财产安全。

（四）树立生命重于泰山的思维。各部门和单位要深刻吸取事故教训，痛定思痛，举一反三，充分认识当前安全生产的严峻形势，充分认识加强安全生产工作的极端重要性和现实紧迫性，坚守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线，树立“生命重于泰山”的思维。切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，牢固树立安全发展理念，时刻保持高度警觉，坚决克服麻痹思想；严格落实安全生产责任，明确职责分工，突出重点，扎实开展安全生产专项整治三年行动和隐患排查治理专项行动，以对人民高度负责的态度做好各项工作。

福建华业工程建设有限公司“4·2”车辆伤害事故调查组

2020年7月5日