2021年3月2日上午10点30分许，刘某旺驾驶车牌号为闽H21829的水泥搅拌车从鸿辉搅拌站运送水泥至马场洲大桥下的建设工地，车辆横在新阳道路上，处于未熄火状态。10时57分左右，韩某伟驾驶车牌号为27318的电动车绕行水泥搅拌车准备从水泥搅拌车车头横过时，水泥搅拌车卸完水泥起步直行与电动车正面相撞，造成电动车驾驶员韩某伟当场死亡的事故。接到事故报告后，武夷山市委、市政府领导高度重视，要求依法依规做好事故处置及善后处理工作，同时尽快查明事故原因，落实责任，切实加强安全监管。

武夷山市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，成立了武夷山市“3.2”一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由武夷山市应急管理局副局长张敏晋任组长；市公安局治安大队副队长杨鸿文任副组长；调查组成员由南平市武夷山新丰街道办，武夷山市公安局，武夷山市应急局，武夷山市住建局，武夷山市交通运输局，武夷山总工会，武夷山茶场，等单位的人员组成，同时邀请纪委监委派员参加。

事故调查组通过现场勘查，查阅资料和询问有关人员，综合分析，查明事故发生的经过以及直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并对事故有关责任单位及负责人的处理意见和事故防范措施提出了建议。现将调查情况报告如下：

一、 事故单位相关概况

（一） 事故发生单位概况

武夷山鸿辉混凝土有限公司成立于2009年9月27日，统一社会信用代码：91350782******687M，住所位于武夷山市大布村******号，法人代表：张某凤，注册资本：贰仟伍佰陆拾圆整，为有限责任公司。

（二） 事故车辆基本情况

1.闽H21829号水泥罐车，车辆品牌型号：三一牌SY5255GJB1D型，车辆识别代号：LFCDHA6P4E1001613福建天祥司法鉴定所司法鉴定意见：

（一）闽H21829号水泥罐车转向系：事故前，受检车辆转向系符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》的规定要求。

（二）闽H2189号水泥罐车制动系：事故前，受检车辆制动系符合GB7258—2017《机动车安全运行技术条件》的规定要求。

2. 悬挂南平武夷山27318号两轮电动车，车辆品牌型号：立马牌，车辆识别代号：模糊不清，电机号码：3150920

天祥司法鉴定所司法鉴定意见：

（一）悬挂南平武夷山27318号两轮电动车的脚踏骑行能力、额定功率、鞍座长度三项技术参数不符合GB17761—2018《电动自行车安全技术规范》的规定要求。

（二）悬挂南平武夷山27318号两轮电动车转向系符合GB17761—2018《电动自行车安全技术规范》的规定要求。

（三）悬挂南平武夷山27318号两轮电动车制动系不符合GB17761—2018《电动自行车安全技术规范》的规定要求。

二、事故发生于应急处置情况

（一） 事故发生的经过

2021年3月2日上午10点30分许，刘某旺驾驶车牌号为闽H21829的水泥搅拌车从鸿辉搅拌站运送水泥至马场洲大桥下的建设工地，车辆横在新阳道路上，处于未熄火状态。10时57分左右，韩某伟驾驶车牌号为27318的电动车绕行水泥搅拌车准备从水泥搅拌车车头横过时，水泥搅拌车卸完水泥起步直行与电动车正面相撞，造成电动车驾驶员韩某伟当场死亡的事故。

（二） 事故应急处置情况

接到事故报告后，市委市政府及相关部门在第一时间赶往现场，组织开展应急处置工作，同时做好死者韩某伟的善后处理工作。

二、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约111万元。

三、 事故发生的原因和事故性质

（一） 事故直接原因

1. 经事故调查组现场勘察，了解相关人员情况，调阅有关资料，认定刘某旺在卸货后车辆起步时未巡查车辆周边情况与韩某伟骑的电动车牌号为27318绕行水泥罐车时正面相撞，造成韩某伟当场死亡的事故，是导致事故发生的直接原因。

2. 韩某伟骑牌号为27318的电动车，绕行水泥罐车时对水泥罐车的状态估计不足，未能考虑到水泥罐车有可能前行，也是导致事故发生的原因之一。

（二） 事故间接原因

1. 武夷山鸿辉混凝土有限公司作为水泥搅拌车辆运输企业在制定驾驶员的安全行车管理规定与操作规程可操作性不强，不够细化，是导致事故发生的间接原因。

2. 武夷山鸿辉混凝土有限公司车队负责人未经过特殊行业管理人员的安全培训技能教育，不具备特殊行业的管理人员所具备的知识与能力，在管理过程中未能制定有效的驾驶员行车管理规定，是导致事故发生的间接原因。

3. 企业法人张某凤未能取得企业负责人的安全管理资格证书，在企业制定特殊行业的安全作业规程把关上缺乏知识能力，导致安全作业规程可操作性不强，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定本起事故是一起一般企业生产安全责任事故。

四、 事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议

（一） 事故相关人员的处理建议

1. 刘某旺，男，闽H21829水泥搅拌车驾驶员，在事故发生地，起步行车时未能观察车辆周边情况，安全意识淡薄，违反安全行车规定，与操作规程，是导致事故发生的直接原因。对该事故发生负主要责任，因涉嫌重大安全生产事故责任罪，建议由公安机关立案处理。

2. 韩某伟，男，27318电动车驾驶人，对危险不能正确判断，从停放的搅拌车车头转行。未能估计车辆可能前行的危险，是导致事故发生的原因之一，对事故负有责任，由于当事人死亡不予追究。

3. 吴某福，男，车队长，未能具备特殊行业的安全管理知识与能力，未能取得管理资格证书，制定驾驶员安全操作规程中，未明确驾驶员的安全行车管理规定，是该事故发生的间接原因之一，对该事故负主要管理责任，建议公司依照公司管理规定，对其按规定处理，并报应急管理局备案。

4. 张某凤，女，公司法人代表，在制定企业安全管理制度与安全操作规程时不具备相应的知识和能力，未能取得管理资格证书，对制定制定时把关不严，安全生产责任制落实不到位，是导致事故发生的间接原因，对该事故负领导责任，建议武夷山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条给予行政处罚。

（二） 事故责任单位处理建议

武夷山鸿辉混凝土有限公司，是事故发生单位，在安全生产主体责任履行职责中不到位，在制定本单位的安全生产规章制度和安全操作规程中，对驾驶员安全行车管理规定缺失，且安全管理人员对本行业领域的安全管理能力不足，安全教育不到位，造成驾驶员刘松旺安全意识不强，汽车起步时违反车辆行车操作规程，未能察看车辆周边情况，对该事故负有责任，建议武夷山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定予以行政处罚。

五、 事故防范和整改措施

1. 武夷山鸿辉混凝土有限公司要深刻吸取“3.2”事故教训，从企业管理人员的安全管理着手，加强学习，提升管理人员的安全管理水平和能力，同时制定本适合行业、本企业的安全管理制度和安全操作规程，细化驾驶员的安全行车管理规定，教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识，杜绝此类事故发生。

2. 武夷山市住房和城乡建设局要通过该事故的发生，充分认识行业监管的薄弱环节，提高站位，积极主动履行行业监管职责，压实企业主体责任，开展警示教育，确保安全生产形势稳定向好。

3. 武夷山市新丰街道办事处和武夷山市茶场，要通过该事故的发生，充分认识属地管理职责。积极主动在本辖区和本领域开展安全警示教育，提高全民安全意识，确保安全生产。

武夷山市“3·2”一般事故调查组

2021年6月24日

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