六枝特区牂牁镇水上交通事件调查报告

六枝特区牂牁镇水上交通事件调查报告

2021年9月18日16时50分左右，六枝特区西陵航运有限公司所属的“六盘水客8015”船航行至光照库区六枝特区牂牁镇王城码头西侧偏北约300米水域处时侧翻，造成13人死亡、2人失踪。

事件发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强立即作出重要批示，要求全力以赴做好应急救援工作，查明事故原因；各地要进一步加强交通及重点领域安全隐患排查，坚决防范重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。国务院副总理孙春兰、刘鹤，国务委员王勇、赵克志等国务院领导同志相继作出指示批示要求。应急部部长黄明、交通运输部部长李小鹏分别作出批示要求，应急部委派应急部副部长宋元明率队会同交通运输部、公安部组成联合工作组赶赴现场指导救援处置工作。省委书记、省人大常委会主任谌贻琴，省委副书记、省长李炳军第一时间作出批示要求，省委宣传部、省应急管理厅、省交通运输厅、省公安厅、省教育厅、省卫生健康委、省气象局等有关部门负责人立即率员赶赴现场，组织协调救援处置工作。9月19日上午，省委副书记、省长李炳军紧急赶赴现场指挥救援处置工作，强调要全力以赴做好应急救援和善后工作，要组织各方面专家，深入调查分析，坚持以事实为依据，彻底查明事件原因，以高度负责的精神全面加强安全生产管理。副省长郭瑞民、副省长李睿等省领导先后深入事件现场指挥搜救，多次召开现场会议调度安排部署救援工作。省委、省人民政府立即组织召开全省电视电话会议，部署开展水上交通安全生产专项整治工作。

根据党中央、国务院领导同志重要指示批示精神和应急部意见建议，9月21日，省人民政府成立了六枝特区牂牁镇水上交通事件调查组（以下简称调查组），全面开展调查工作。调查组下设综合组、管理组和技术组。同时聘请气象、水上交通、法律等方面专家参加调查，并邀请省纪委省监委介入调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，深入开展调查。邀请国内航道、船舶设计和海事调查等领域专家组成水上交通专家组，多次进行船舶稳性、侧翻临界风压和风级试验，对事发前实载状态的稳性进行复核验算，通过调查船舶侧翻发生经过和事发时天气情况，形成了技术调查报告；邀请中国气象局减灾司、国家气象中心、国家气象探测中心、中国气象科学研究院等单位专家组成气象专家组，对事发区域进行实地勘查和航拍，对事发点周边地区全面开展灾情调查，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料，综合分析事发时的天气情况，形成了气象调查报告；对涉事企业、行业管理部门及地方党委、政府进行了延伸调查，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量资料，对生还旅客、目击者及有关人员进行调查取证，结合技术调查报告和气象调查报告对调查情况进行反复研究论证，形成了调查报告。现将有关情况报告如下：

一、水域和船舶及公司基本情况

（一）水域和通航基本情况

1.光照库区水域情况。光照电站于2008年建成，是以发电为主，兼顾航运、灌溉、供水及其他的水利工程，形成的光照库区水域系六盘水市、安顺市、黔西南州三市（州）共管水域。根据中国海事局发布的《航区划分规则（2021）》，光照水库为B级航区，因电站建设渠化和航运工程建设，库区形成内河四级航道73千米。光照水库流域面积1.35万平方千米，总库容32.45亿立方米，水库蓄水面积51.54平方千米，水库回水长度69千米，最大水深约200米。光照库区地势西北高东南低，地貌以山地为主，河谷地段大部切割严重，相对高差较大，属亚热带高原季风气候，全年无霜期356天。

2.龙坡水域情况。光照库区内的六枝特区牂牁湖水域东西向宽度约2千米，最大水深约200米，水域通航里程约25千米。事发龙坡水域位于牂牁湖水域，该水域水面宽阔，水流平缓，在无风无雨无雾情况下，视线较好。根据事发点附近水域实测的21处水流流速数据，最大瞬时流速为0.206米/秒，最小瞬时流速为0.097米/秒，最大平均流速为0.057米/秒，最小平均流速为0.005米/秒。

3.码头和渡口情况。光照库区六枝特区辖区内共有3个码头、5个停靠点和28道渡口，其中有2道渡口位于中寨乡境内，其余26道渡口位于牂牁镇境内。

4.库区船舶和航线情况。光照库区水域登记船舶530艘，其中自用船288艘、客船113艘、交通船90艘、渡口船36艘、货船3艘。客船自牂牁镇始发有2条主要航线：一条是沿北盘江上行驶往牂牁镇下属沈家村、鲁戛村、西噶村等村落；另一条是沿北盘江下行至黔西南州左格停靠点、安顺市关岭县半坡停靠点。

（二）船舶基本情况

1.主要技术参数（见“六盘水客8015”船资料）。

“六盘水客8015”船资料

2.登记检验情况

（1）证书配备情况。《船舶所有权登记证书》（船舶登记号：410715000023），由六盘水市地方海事局签发，签发日期2015年10月23日，所有权取得日期为2014年12月31日。《船舶国籍证书》（船舶识别号：CN20142426074），由六盘水市地方海事局签发，签发日期2021年8月3日，有效期至2026年8月2日。《内河小船检验证书》（船检登记号：2014Y5500152），由六盘水市地方海事局签发，签发日期为2021年1月10日，有效期至2022年1月20日。《内河船舶最低安全配员证书》（船舶识别号：CN20142426074），由六盘水市地方海事局签发，签发日期为2021年8月3日，有效期至2026年8月2日。

（2）船舶检验情况。2014年至2021年，“六盘水客8015”船均按照有关规定进行建造检验、附加检验、年度检验、换证检验，检验结果均符合相关规定。

（3）船员情况。杨某某，女，汉族，40岁，六枝特区平寨镇青龙村人，持有《内河船舶船员适任证书》《船员服务簿》《内河船舶船员特殊培训合格证》，证书均在有效期内。

（4）航次情况。2021年9月18日，“六盘水客8043”“六盘水客8015”“六盘水客8053”3艘船舶先后自莲花岩渡口开航驶往牂牁镇下辖村落，“六枝凯旋号”快艇由王城码头驶向莲花岩渡口。

（三）六枝特区西陵航运有限公司基本情况

2013年9月17日，该公司在六枝特区市场监管局登记注册，统一社会信用代码：91520203078469204L；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司地址：六盘水市六枝特区毛口乡西陵村；法定代表人：刘某某；有效期限至2033年9月17日。2014年5月在六盘水市航务管理处取得《中华人民共和国水路运输许可证》，证书编号：黔六（2014）XK002，2019年5月29日在六盘水市航务管理处取得换发许可证，有效期限至2024年8月28日；经营范围：光照库区（六盘水辖区）旅客运输、普通货物运输。

二、事件基本情况

（一）事件发生经过

2021年9月18日16时20分左右，船员杨某某驾驶“六盘水客8015”船自六枝特区牂牁镇西陵村莲花岩渡口（概位：26°3'32.15"北 105°14'3.22"东）载运旅客32人开航沿北盘江上行驶往牂牁镇下属沈家村、鲁戛村等村落。

16时30分左右，“六盘水客8015”船航行至信用社下侧岸坡（概位：26° 3'15.20"北 105°13'47.62"东，距离莲花岩渡口1.55千米），再次接到24人登船。

16时39分左右，“六盘水客8015”船驶离信用社下侧岸坡。

16时42分左右，“六盘水客8015”船航经牂牁镇饮用水水泵房（概位：26° 2'59.69"北 105°13'25.32"东），驶向百果园坡头（航向约233°），航速约12千米/小时。

16时43分左右，“六盘水客8015”船航经百果园坡头（概位：26°2'51.71"北105°13'13.26"东），驶向王城码头方向（航向约273°），航速约12千米/小时。

16时45分左右，“六盘水客8015”船航经百果园（概位：26°2'51.64"北 105°13'0.27"东）。

16时45分左右，“六枝凯旋号”快艇由王城码头驶向莲花岩渡口，在龙坡水域与“六盘水客8015”船对驶通过。

16时46分左右，“六盘水客8015”船航经王城码头南侧水域（概位：26°2'52.84"北 105°12'48.99"东），右转驶向绿荫洞方向（航向约292°），航速约12千米/小时。

16时48分左右，龙坡水域起风并开始下雨，水面起浪，能见度降低，“六盘水客8015”船与强风雨前沿遭遇。

16时49分左右，风力骤然增大，伴有降雨，能见度极差，“六盘水客8015”船受风浪袭击剧烈横摇。

16时50分左右，“六盘水客8015”船处于牂牁湖王城码头西侧偏北约300米水域（概位：26°2'57.48"北 105°12'36.36"东），遭遇下击暴流袭击，船舶持续右倾，并超过最大回复角度，导致船舱持续进水，船舶加速右倾直至翻扣于水面。

事发时该水域航行船舶位置情况（见图1）：

16时50分左右，“六盘水客8015”船航行至牂牁镇王城码头西侧偏北约300米水域，处于“下击暴流”袭击水域范围内。

16时42分左右，“六盘水客8053”船驶入信用社下侧岸坡停航避风，处于“下击暴流”袭击水域范围之外。

16时43分左右，“六盘水客8043”船航行至绿荫洞水域（于16时10分左右自莲花岩渡口驶往沈家村），在此停航避风，处于“下击暴流”袭击水域范围之外。

16时45分左右，“六枝凯旋号”快艇由王城码头驶向莲花岩渡口，处于“下击暴流”袭击水域范围之外。

图1 涉事水域受下击暴流影响范围有关船舶位置示意图

（二）事件信息报告情况

2021年17时09分，六枝特区牂牁湖海事所接到电话报告后，与六枝特区交通运输综合行政执法大队沿着“六盘水客8015”船航线寻找。17时25分，在龙坡水域发现并成功营救1名落水人员上岸后，发现“六盘水客8015”船已侧翻在龙坡水域内。

17时28分，牂牁镇卢某电话向牂牁镇值班室报告，反映牂牁江龙坡水域一艘客船在航行途中发生侧翻。

17时29分，牂牁镇值班室将接报信息向带班领导和党政主要领导报告。

17时31分，牂牁湖海事所负责人接到电话报告“六盘水客8015”船发生侧翻事件信息。

17时35分，牂牁湖海事所负责人向六枝特区地方海事处负责人报告“六盘水客8015”船发生侧翻事件信息。

17时38分，六枝特区公安局毛口派出所接110电话报警。

17时39分，六枝特区交通运输综合行政执法大队负责人接到电话报告“六盘水客8015”船发生侧翻事件信息。

17时40分，六枝特区交通运输综合行政执法大队负责人电话向六枝特区交通运输局负责人报告“六盘水客8015”船发生侧翻事件信息。

17时43分，六枝特区交通运输局负责人向特区应急管理局报告事件信息，并启动应急预案。

17时49分，牂牁镇将事件信息书面报告六枝特区应急管理局。

17时50分，六枝特区应急管理局在调度特区公安、交通运输、消防、卫生健康等部门力量赶赴现场开展救援的同时，将事件信息向六枝特区人民政府办公室报告。

18时22分，六枝特区人民政府向六盘水市人民政府总值班室电话报告事件信息情况。

18时26分，六盘水市应急管理局电话向六盘水市人民政府总值班室报告事件信息情况。

18时36分，六盘水市人民政府总值班室电话向市人民政府有关领导报告，同时向市委总值班室报告。

18时45分，六盘水市人民政府总值班室综合各方所报整理信息后，向省人民政府总值班室报告。

六盘水市、六枝特区根据现场救援处置进展情况按照规定进行续报，直至现场救援工作结束。

（三）事件应急处置情况

1.事发现场自救情况。“六盘水客8015”船侧翻过程中，部分乘客被甩出船舷掉落水中，其中11名乘客游泳至岸上成功自救，9名乘客爬上船底等待救援，其余部分乘客被困于船舶一层客舱内。9月18日17时15分左右，发现事件情况的附近村民驾驶交通艇抵达现场，将9名乘客转移至岸上。17时25分左右，六枝特区牂牁湖海事所、特区交通运输综合行政执法大队、牂牁镇人民政府、当地渔政和水产养殖公司等单位以及附近村民先后抵达现场参与搜救。

2.党委政府应急处置情况。事件发生后，省、市、区有关领导立即率相关部门赶赴现场组织应急处置工作。省人民政府立即成立应急救援指挥部组织开展应急处置工作。应急部、交通运输部和公安部联合工作组立即赶赴现场指导应急处置工作。应急救援指挥部及时组织协调国内17支专业救援队伍共计424人进场搜救，累计搜寻面积超100万平方米。现场共搜救出44人（其中31人生还、13人死亡），失踪2人，自救上岸11人。

3.伤亡人员善后处置情况。六盘水市人民政府按照“一人一专班”原则，成立15个专班对遇难和失踪人员家属“一对一”开展善后，共组织了32名心理咨询专家到村到户开展获救人员及其家属的心理疏导，善后工作得到妥善处置。

三、事件原因分析及相关情况

经调查认定，“六盘水客8015”船侧翻事件是一起主要由突发罕见的强对流天气（下击暴流）带来的强风雨袭击导致的重大灾难性事件。

9月18日16时43分到17时05分左右，牂牁江龙坡水域到西陵村突然发生下击暴流并导致局地形成短时大风天气。此次下击暴流突发性强，局地性明显，只出现在事发地附近，持续时间短，风力剧烈，极大短时风力约为11～13级。“六盘水客8015”船在行驶途中突遇此次下击暴流，抗风压能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气，快速横摇右倾，并超过最大回复角度，导致船舱快速进水，船舶加速右倾直至翻扣于水面。

原因分析：

（一）天气情况分析。气象专家组通过现场灾调、相关气象探测资料深入分析、利用天气学物理模型对强对流系统观测盲区和周边区域的模拟资料开展客观分析等，基本还原了事发点当时的天气情况。

1.环流背景与天气形势。2021年9月18日，贵州西部处于副热带高压边缘偏西南气流中，高空槽位于河套西侧到四川西北部一线，地面受中心位于四川南部的热低压控制，白天总体天气晴好，温度高、湿度大，大气层结不稳定，午后到傍晚出现多分散的局地对流天气。

2.强对流云团演变情况。此次影响牂牁江的天气为分散型的雷暴天气过程。2021年9月18日14时13分对流系统在盘州市与富源县交界的大河镇（25°36'36"北 104°23'24"东）生成，初生时，回波尺度较小，呈分散分布，强度较弱，中心强度为35dBZ许，沿中层引导气流向东北向移动，平均移速为28千米/小时。16时22分后迅速发展，强度增强，中心达50dBZ以上，回波尺度增大，结构更加密实，回波向上快速发展，顶高达到17千米，并继续向东北方向移动，同时进一步加强，在16时34分至17时风暴发展最为强盛，回波紧实，前缘梯度大，回波最大值达到65dBZ，45dBZ以上回波顶高达到13千米。在此期间影响牂牁江区域并形成雷暴大风天气。17时20分后逐渐沿东北方向移出牂牁镇并减弱。（见图2）

图2 9月18日雷暴大风的发展过程:(a)14:13 (b)16:22 (c)16:39 (d)17:36

（图中红+符号为疑似牂牁江翻船地点）

3.分析情况。

（1）综合灾情现场、监控视频等信息分析。9月18日16时40分左右，强风雨天气过程在从西南方向有雷暴发展随后形成风雨天气影响牂牁江江面，雷暴沿北东北方向移动，中心区域穿过王城码头西侧向西陵村移动，17时20分左右雷暴移出牂牁镇（见图3）。此次小范围强风雨过程陆地灾情范围约1.5×2.5千米，江面一艘客船侧翻，陆地灾情严重区域主要集中在王城码头至西陵村，牂牁镇其余地区也有个别屋顶小面积受损和树枝折断情况。综合陆地现场屋顶受损情况、彩钢工棚受损情况、树木倒伏情况（见图4、5、6）。参照《GB/T 40243～2021 龙卷风强度等级》中《附录A（资料性）基于灾情指示物及灾损程度的风速差算表》，综合推断当时风力为11～13级，陆地上风向主要为西风、西南风。

图3灾调后得出的受灾分布及风力推断图

图4 王城码头建筑受损情况

图5距离王城码头北西北方向600米处彩钢材质工棚受损情况

图6 距离王城码头北方580米处根部直径40厘米白杨树倒伏情况

（2）雷达资料分析。根据9月18日14时29分至17时01分的雷达探测资料综合分析判断，基本结论如下：

一是水平尺度约20～30千米的强对流天气系统直接影响了牂牁江翻船点附近，呈西北北-东南南走向，其40dBZ以上强回波区域南北长约25千米，东西宽约10千米，影响时段约在16时44分至17时05分之间。（见图7）

图7 六盘水雷达2021年9月18日14:29至17:01雷达每隔约半小时组合反射率

（红色圈表示翻船大致区域）

二是尺度约5～7千米的下击暴流在16时43分至17时05分之间影响牂牁江水域到西陵村（见图8），从牂牁江龙坡水域西南口进入到东北岸上岸后开始逐步减弱，时间约20～30分钟，水面路径长度约4～5千米、宽度约2～3千米，陆地路径长度约2～2.5千米、宽度约1～1.5千米，风力剧烈，所推测的下击暴流影响区域与灾调揭示的最强风灾区域高度吻合（见图9）。

图8不同仰角和时次的雷达反射率因子揭示的下击暴流示意图

（左上：0.5度仰角16时44分51秒，水面以上约2000米；右上：1.4度仰角16时45分56秒，水面以上约3000米；左下：0.5度仰角16时50分29秒，水面以上约2000米；右下：1.4度仰角16时51分34秒）

图9 下击暴流影响区域与主要灾损区域对比示意图

三是灾调时，有自东向西看到了风雨过程的目击者声称，其所见情形与灾调人员向其出示的真实下击暴流视频影像（见图10）中的情形“一模一样”。

图10 灾调人员向目击者展示的下击暴流视频影像

综合上述，认为“六盘水客8015”船侧翻水域（龙坡水域）事发时出现了下击暴流。此次下击暴流突发性强，局地性明显，只出现在事发地附近，持续时间短，下击暴流导致的极大短时大风约为11～13级，过程风向主要以偏南风和偏西风为主。

（二）船舶分析

1.船舶勘验情况。经现场勘验，船体外板、主甲板、载客甲板、水密舱壁及其骨架无裂纹、裂缝、严重变形、渗漏和严重腐蚀等缺陷存在；主机操纵油门手柄及齿轮箱倒顺车操纵系统操作灵活；舵传动系统工况正常。

2.船舶稳性验算分析。

（1）设计状况完整稳性校核。采用验算程序，对核载40人的原设计状况进行了船舶完整稳性复核，复核的工况有空载到港、满载出港（40人在顶蓬、20人在顶蓬+20人在客舱）、满载到港（40人在顶蓬、20人在顶蓬+20人在客舱）。船舶完整稳性衡准数均大于1，符合《内河船舶法定检验技术规则》(2011)要求。原船舶的抗风能力在考虑横摇状况下，能抵御7级大风；在不考虑横摇状况下，能抵御12级突风。（见表1）

表1“六盘水客8015”船舶设计工况风压和突风稳性衡准数复校计算结果一览表

（2）实载57人完整稳性校核。通过调取船上人员体检表，获取实载57人的实际重量等数据，采用中国船级社审图版程序，对实载57人工况进行了船舶完整稳性验算。稳性衡准数均大于1，符合《内河船舶法定检验技术规则》(2011)要求。（见表2）

表2“六盘水客8015”船舶实载57人风压和突风稳性衡准数验算结果一览表

表3 实载57人船舶抗风等级与横摇角的关系

综上所述，经复核和验算：“六盘水客8015”船设计状况和实载57人状况，船舶完整稳性均满足《内河船舶法定检验技术规则》要求；船舶抗风能力随船舶横摇角的增加而减少，在船舶实载状况，当不考虑波浪影响无横摇的情况下，可承受的最大正横风风速为32.7米/秒（对应风力大于10～11级）；当船舶受风和波浪等因素的共同影响下，船舶横摇达到横摇角(约12.2度)，可承受的最大正横风风速为18.9米/秒时(对应风力为7级)。

经调查认定，“六盘水客8015”船在航行至王城码头西侧约300米水域时，突遇下击暴流天气，此次下击暴流导致的极大短时大风约为11～13级，船舶在横摇状态中侧翻。突发罕见的强对流天气（下击暴流）带来的强风雨袭击是导致本次灾难事件的主要原因。

（三）事发时间、地点以及航速的认定分析

1.事发时间的认定。一是待机状态下手机4G通信信号每3分钟与基站进行一次数据交互。二是船员杨某某手机9月18日16时47分最后一次与基站进行数据交互；乘客田某某手机9月18日16时48分最后一次与基站进行数据交互；乘客柏某某手机9月18日16时49分最后一次与基站进行数据交互。据以上手机与基站最后一次数据交互时间及基站通信间隔时间推算，手机进水断电时间为16时50分左右。三是据乘客李某某在9月18日16时48分22秒至56秒用手机拍摄到该船遭遇“下击暴流”的视频，在视频拍摄完后约30秒船舶侧翻。综上，认定事件发生时间为2021年9月18日16时50分左右。

2.事发地点的认定。一是“六盘水客8015”船于9月18日16时47分驶出百果园视频监控可见水面区域右边缘的王城码头。二是“六盘水客8015”船驶过王城码头时航向约为292°。三是经对百果园、信用社视频监控的信息分析计算和“六盘水客8053”船驾驶员陈述，“六盘水客8015”船航速约为12千米/小时。四是据该船航向、航速和经过王城码头时间计算，16时50分该船概位为26°2'57.48"北，105°12'36.36"东，位于王城码头西侧偏北约300米水域。五是据现场搜救人员陈述，到达事件现场时，该船位于王城码头西北侧。综上，认定事件发生地点为六盘水市六枝特区牂牁镇牂牁湖王城码头西侧偏北约300米水域（概位：26° 2'57.48"北，105°12'36.36"东）。

3.船舶航速的认定。一是信用社视频监控分析。“六盘水客8015”船于9月18日16时42分航经牂牁镇饮用水水泵房，于16时44分航经百果园南侧坡头。事发当日自牂牁镇饮用水水泵房至百果园南侧坡头航行时长约2分钟，牂牁镇饮用水水泵房至百果园南侧坡头距离约0.4千米。经计算，“六盘水客8015”船自牂牁镇饮用水水泵房至百果园南侧坡头间航行时速度约为12千米/小时。二是百果园视频监控分析。百果园视频监控可见水面区域右边缘接近王城码头，“六盘水客8015”船于9月18日16时45分47秒驶入视频监控可见水面区域，于16时47分驶出视频监控可见水面区域，于16时43分50秒航经百果园南侧坡头。事发当日自百果园南侧坡头至王城码头航行时长约3分钟，百果园南侧坡头至百果园视频监控可见水面区域右边缘约0.6千米。经计算，“六盘水客8015”船自百果园南侧坡头至王城码头间航行时速度约为12千米/小时。三是“六盘水客8053”船船员陈述。“六盘水客8053”船航速约10千米/小时，“六盘水客8015”船航速约为12千米/小时。综上，认定“六盘水客8015”船侧翻当日航速约为12千米/小时，处于安全航速。

（四）现场刑侦勘验情况。经省公安厅、六盘水市公安局及六枝特区公安局刑事技术专家和刑事技术人员现场勘验，未发现人为破坏痕迹。

四、调查中发现的日常管理问题

调查组在对事件从严、延伸调查中，也发现相关企业、行业管理部门、地方党委政府在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：

（一）六枝特区西陵航运有限公司安全管理缺位。公司存在未按规定设置安全生产管理机构，安全管理制度缺失，安全培训工作流于形式，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失，船舶违规挂靠经营，所属“六盘水客8015”船在航行途中停靠违规载客等违法违规行为。

（二）交通运输部门及地方海事管理机构安全监管不到位。对六枝特区西陵航运有限公司未落实安全主体责任监管不力；对水上客运企业违规挂靠经营、违规载客等违法违规行为失察；落实上级对水上交通安全重要部署不力；水路交通运输监管执法效能低下；对水路运输企业准入管理、事中事后监管、特殊时段水上交通安全监管不到位。

（三）地方党委政府属地责任落实不到位。对渡口安全管理不到位；对水上交通安全“打非治违”不到位；对水上交通安全专项整治三年行动组织领导不到位；对气象预警信息处置不到位。

五、对事件有关单位及责任人的处理建议

此次事件中突发恶劣天气占主导因素，鉴于造成重大人员伤亡，社会影响大，针对调查中发现企业、行业管理部门和地方党委政府日常管理中存在一些问题，提出了对有关人员及单位的处理建议：

（一）建议依法追究企业有关人员责任

1.杨某某，女，六枝特区西陵航运有限公司船员，“六盘水客8015”船驾驶员。鉴于其已在事件中死亡，建议免予追究责任。

2.刘某某，男，六枝特区西陵航运有限公司法定代表人。负责公司全面工作，未依法依规制定安全制度和安全岗位责任制。未对公司的作业人员进行岗前培训和组织船舶应急演练。未对公司所属“六盘水客8015”船开展经常性安全检查，未及时发现和制止“六盘水客8015”船违规载客、未配备最低安全配员的情况下违规开航。建议由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查。

3.陆某某，男，六枝特区西陵航运有限公司股东和管理员。负责公司安全管理工作，未依法依规制定安全制度和安全岗位责任制。未对公司的作业人员进行岗前培训和组织船舶应急演练。未对公司所属“六盘水客8015”船开展经常性安全检查，未及时发现和制止“六盘水客8015”船违规载客、未配备最低安全配员的情况下违规开航。建议由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查。

（二）建议对有关监察对象追责问责。调查中发现的有关监察对象的问题线索及相关材料将移送纪检监察机关处理。

（三）建议给予企业行政处罚。建议责成六盘水市人民政府及其相关部门依法依规对六枝特区西陵航运有限公司及有关责任人员给予行政处罚。

（四）其他处理建议。一是建议责成六盘水市人民政府对六枝特区人民政府按照相关规定和管理权限进行处理。二是建议对省海事局进行警示约谈。三是建议责成省交通运输厅向省人民政府作出深刻检查。四是建议责成六盘水市人民政府向省人民政府作出深刻检查。

六、防范及整改措施建议

六盘水市要进一步深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、防灾减灾系列重要论述，树牢人民至上、生命至上理念，强化底线思维和风险意识，深刻汲取教训，举一反三，全面提高灾害防控和安全生产水平，切实防范化解重大安全风险，坚决遏制重大以上灾害事故发生。

（一）严格落实航运企业主体责任。一是强化安全管理。六枝特区西陵航运有限公司要依法依规全面落实全员安全生产责任制，建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立完善内部各项安全管理制度，依法依规开展经营活动。二是严格落实安全制度。航运企业要严格落实“海事六严禁”及“四不上船、七不出航”等规定，坚决做到大风、大雾、暴雨等恶劣天气不出航。三是要加大安全投入。要推动视频监控、北斗终端等监控系统的安装，通过科技手段强化船舶航行动态管理，确保及时发现和解决船舶航行中存在的安全问题。四是加强安全教育培训。航运企业要加强船员安全教育培训，特别是要加强客船船员在恶劣天气情况下的应对操作培训，确保船员适任。要定期组织针对性应急演练，提高应急处置能力。

（二）从严履行交通运输部门行业监管责任。一是加强安全监管。加大对水路运输企业准入管理、事中事后监管、特殊时段水上交通安全监管，严厉打击超载运输货物、旅客、违章航行等违法违规行为。二是强化日常管理。加强船员职业资格管理，严格船员考试发证和船舶登记。加强渡船船员和渡工的安全教育培训，严格考试、发证工作。三是深入推进专项整治。以安全生产专项整治三年行动为契机，扎实开展库区船舶挂靠经营专项整治，加强客船运输经营人资质动态跟踪管理，着力解决违规挂靠经营行为。四是加大基础设施建设。加快实施一批城乡便民码头、“渡改桥”“渡改路”建设工程，从根本上消除“渡运”隐患。2022年底前要完成19.2公里牂牁江环湖公路建设。

（三）切实强化属地党委政府管理责任。一是加强组织领导。建立健全安全管理协调机制，推动落实客船运输安全属地责任。探索符合六盘水市水上交通安全监管实际的体制机制，理顺规范现行监管模式，明确水上交通安全监管部门，努力建设满足水域监管实际的、稳定的水上交通安全管理和执法队伍。二是持续开展“打非治违”专项行动。把水上交通安全作为“打非治违”专项行动开展的重点领域，对超乘客定额、超载运输、无证驾驶、无证航行等违法违规行为实施严厉打击，确保水上交通安全专项整治三年行动工作取得实效。三是加强应急救援体系建设。增加库区救援装备设施，配备结构合理、性能高效的救援装备，强化救援队伍建设，提高应急反应能力，做到及时发现，快速反应，科学施救，保障有力。四是深化联勤联动机制。交通运输、气象、公安、应急、水利、教育、农业农村、自然资源等部门要加强沟通协调，做到信息共享，提前预警预判。五是强化宣传教育。加大水上交通安全宣传力度，引导从业人员和社会公众提高安全意识，自觉遵守有关安全的法律、法规。

（四）进一步加强库区水运恶劣天气风险预警能力建设。一是加大预警设施建设。针对强对流天气强度大、突发性强、致灾重等特点，加强气象预报预警信息发布与传播基础设施建设。加强沿库区天气雷达、自动气象观测站网等建设。加强船舶自动气象探测系统建设，提高恶劣天气预测预警能力。二是强化天气信息发布。建立库区船船、船岸甚高频联系系统，广泛运用气象广播、手机短信等多种接收方式，确保水上交通安全监管机构和航行船舶及时准确获取灾害性天气预报预警信，提高响应效率。

六枝特区牂牁镇水上交通事件调查组  

2021年11月