2022年4月27日7时左右，河东区光华路2号二宫公园改造提升项目施工现场发生一起生产安全事故，造成1名施工人员重伤，送医后于4月30日23时左右经抢救无效死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约107万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2022年4月30日经河东区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安河东分局、区总工会等单位组成的二宫公园改造提升项目“4·27”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，同时邀请区监委派人参加。事故调查组聘请了有关专家，参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1、装修工程分包单位：中亚世纪建设集团有限公司（以下简称“中亚世纪公司”）

成立日期：2014年3月25日；实际控制人：王泱民；企业类型：有限责任公司；住所：天津市西青区西营门街芥园西道40号增3；注册资本：5000万元人民币；经营范围：房屋建筑工程；消防设施工程；装饰装修工程；钢结构工程；机电安装工程；市政公用工程；防水防腐、保温工程；地基基础工程；电力工程；城市园林绿化工程；道路隧道、桥梁工程；照明工程；土石方工程；古建筑工程；河湖整治工程；房屋拆除工程； 劳务服务（劳务派遣除外）；机械租赁；墙体保温工程。持有建筑业企业资质证书，证书编号：D212003857;有效期至2026年4月30日；资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级。持有安全生产许可证，证书编号：津JZ安许证字[2017]CE0006108；有效期至2023年12月8日。

（二）相关单位情况

1、施工总承包单位：天津二建建筑工程有限公司（以下简称“天津二建公司”）

成立日期：1980年12月22日，法定代表人：李斌，企业类型：有限责任公司；住所：天津市河北区元纬路二马路82号；注册资本：60255.52万人民币；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、机电安装工程施工总承包、建筑设计、钢结构制作与安装、建筑装修装饰施工、预应力工程施工、预拌商品混凝土生产与销售、混凝土添加剂制造与销售、建筑材料销售；货物及技术进出口（法律及行政法规另有规定的除外）；施工机具维修、租赁、销售；钢结构工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；地基与基础工程专业承包；园林绿化工程；市政绿化工程；电子与智能化工程专业承包；城市及道路照明工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；消防设施工程专业承包；环保工程专业承包；特种工程专业承包；防水防腐保温工程专业承包；起重设备安装专业承包；模板脚手架专业承包；古建筑工程专业承包；劳务服务；物业管理；普通货运；房屋租赁。持有建筑业企业资质证书，证书编号：D212007443;有效期至2026年7月8日；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级；有效期至2026年7月8日。持有安全生产许可证，证书编号：津JZ安许证字[2004]CY0000004;有效期：2019年12月8日至2022年12月8日。

2、监理单位：天津祥瑞古建筑监理有限公司（以下简称“天津祥瑞监理公司”）

成立日期：2011年11月21日；法定代表人：刘俊霞；

企业类型：其他有限责任公司；住所：天津市南开区红旗路中段西侧云轩公寓3-5-202；注册资本：100万元人民币；经营范围：建筑工程监理、建筑安装；持有工程监理资质证书，证书编号E212005965-4/1；业务范围：房屋建筑工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；有效期至2026年3月30日。持有文物保护工程监理资质证书，资质等级：乙级；业务范围：古建筑维修保护、近现代文物建筑保护；发证日期：2018年4月18日；证书有效期：12年。

（三）工程基本情况

工程名称：二宫公园改造提升项目EPC总承包（以下简称“二宫项目”）。

工程地点：天津市河东区光华路2号。

工程内容概况：保留修缮既有建筑、改造提升健身场馆、拓展公园生态空间、增加服务设施、更新地下管网等。改造提升总建筑面积约为38722平方米，室外绿化及装修总面积约为160000平方米。

（四）工程发包、承包情况

该工程发包单位为天津市职工宣传教育文化中心，承包单位为天津大学建筑设计规划研究总院有限公司、天津二建公司、天津环宇绿洲建设工程有限公司等3家单位联合体。发包单位和承包单位于2021年11月20日订立建设项目工程总承包合同，合同约定天津二建公司负责项目除了文物保护施工以外的全部施工工作。

2022年2月8日，天津二建公司与中亚世纪公司签订协议书，将二宫项目综合球馆及艺体培训中心装修工程（以下简称“二宫装修工程”）分包给中亚世纪公司，分包工程中包括综合球馆南区的墙面处理和墙饰面施工，工期为2022年2月10日至2022年4月20日。2022年4月20日后，因上述装修工程尚未完成，继续由中亚世纪公司完成剩余工程。

2022年3月17日，中亚世纪公司雇佣高有娃（自然人）及其油工队伍进场从事二宫装修工程油工相关工作，双方未签订雇佣合同或协议。

（五）涉事门式脚手架基本情况

涉事门式脚手架为钢制结构，组装完成后高1.7米，长1.8米，宽0.95米，满铺可放置钢制挂扣式脚手板2块。单块脚手板长1.8米（含钩爪），宽0.4米，单个钩爪长0.1米，通过四处钩爪与脚手架扣接。其中1块脚手板左上角处钩爪（正面俯视角度）明显扭曲，无法与门式脚手架主体框架正常扣接。事故现场涉事门式脚手架倒地，整体框架明显散架变形。

二、事故发生经过

2022年4月27日6时40分左右，高有娃安排油工万长明到综合球馆南区一层东大门过道挡烟垂壁处刮腻子，万长明随即使用自行组装的门式脚手架在综合球馆南区一层东大门处独自进行刮腻子作业。7时左右，正在综合球馆南区作业的消防电工裴新虎听到东大门方向传来脚手架倒地响声，循声寻找后发现万长明躺倒在地，头部受伤流血，其使用的门式脚手架倒塌，明显散架变形。裴新虎立即拨打120急救电话，并电话通知工长裴社勇。7时17分，120急救人员到达将万长明送至天津市第三中心医院抢救。4月30日23时左右，万长明经抢救无效死亡。

依据现场勘查、询问有关人员、医院救治记录、死亡证明和尸检情况，事故调查组综合分析认定，万长明使用门式脚手架进行刮腻子作业时，门式脚手架突然倒塌，导致万长明从1.7米高度摔落地面。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡者情况

万长明，男，汉族，55岁，河南省人，死亡。

（二）直接经济损失

死亡人员赔偿费用合计约107万元。

四、事故报告情况

事故发生后，裴社勇于7时03分电话通知中亚世纪公司现场负责人尚晓培，称现场有工人摔伤，尚晓培要求裴社勇拨打120急救电话将伤员送医抢救。12时30分，高有娃陪同送医后返回告知尚晓培，万长明伤势较重。14时03分，尚晓培通过微信向天津二建公司二宫项目经理孙喜悦报告，称当日早晨7时发生事故造成1人受伤，送医后伤员目前病情危重。14时30分左右，孙喜悦当面向天津二建公司一分公司负责人范友泉报告该起事故，范友泉和孙喜悦到二宫项目现场办公室进一步了解情况后，于15时30分左右向天津二建公司主要负责人李斌报告事故情况，李斌指示范友泉将事故情况报告有关部门。16时12分，孙喜悦通过电话向河东区应急管理局进行了事故报告。

总承包单位天津二建公司未在规定时限内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于迟报情形。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

经询问现场人员、现场勘验、组织专家进行技术鉴定并对脚手架倒塌情形进行模拟实验，事故调查组认定：涉事门式脚手架的钢制挂扣式脚手板一处钩爪扭曲变形，未与主体框架形成可靠稳定连接，导致门式脚手架整体结构不稳定。同时，结合该门式脚手架倒地后明显散架变形的情况分析，该脚手架安装存在不规范，剪刀撑与框架连接处锁销未起到锁止作用，进一步加剧了涉事门式脚手架的不稳定性。基于上述情况，事故发生时涉事门式脚手架已处于超过承载能力极限状态，无法承受万长明踩踏产生的荷载，进而结构发生扭曲后倒塌，导致万长明摔落，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1、万长明安全意识淡薄，违反安全规章制度要求，在门式脚手架上进行施工作业时未佩戴安全帽。

2、中亚世纪公司作为二宫装修工程分包单位，现场安全管理缺位，未能及时发现万长明未佩戴安全帽进行施工作业的违规行为并监督其规范佩戴、使用劳动防护用品；未安排持证上岗的架子工搭设门式脚手架；隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐患。

3、天津二建公司作为二宫项目施工总承包单位，落实总承包单位安全生产职责不到位，未及时发现并消除门式涉事脚手架存在的事故隐患，对中亚世纪公司施工人员正确安装使用门式脚手架监督管理不到位，未及时发现并制止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚世纪公司未安排持证架子工搭设门式脚手架的违规行为。

4、天津祥瑞监理公司作为二宫项目监理单位，履行建设工程安全生产监理责任不到位，未及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐患，未及时发现并制止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚世纪公司未安排持证架子工搭设门式脚手架的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因设备设施存在缺陷、作业人员违章作业和有关单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

万长明安全意识淡薄，违反安全规章制度要求，在门式脚手架上进行施工作业时未佩戴安全帽，对本起事故负有责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、中亚世纪公司，现场安全管理缺位，未能及时发现万长明未佩戴安全帽进行施工作业的违规行为并监督其规范佩戴、使用劳动防护用品；未安排持证上岗的架子工搭设门式脚手架；隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对中亚世纪公司处以50万元人民币罚款的行政处罚。

2、王泱民，中亚世纪公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对王泱民处以2021年年收入40%的罚款，共计人民币33600元。

3、天津二建公司，落实总承包单位安全生产职责不到位，未及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐患，对中亚世纪公司施工人员安装使用门式脚手架监督管理不到位，未及时发现并制止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚世纪公司未安排持证架子工搭设门式脚手架的违规行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对天津二建公司处以50万元人民币罚款的行政处罚。

4、李斌，天津二建公司主要负责人，履行安全生产工作职责不到位，未在规定时限内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，属于迟报情形。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对李斌处以2021年年收入60%的罚款，共计人民币247369.74元。

5、天津祥瑞监理公司，履行建设工程安全生产监理责任不到位，未及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐患，未及时发现并制止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚世纪公司未安排持证架子工搭设门式脚手架的违规行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对天津祥瑞监理公司处以50万元人民币罚款的行政处罚。

6、刘俊霞，天津祥瑞监理公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对刘俊霞处以2021年年收入40%的罚款，共计人民币39000元。

（三）其他处理建议

河东区住房和建设综合行政执法支队（以下简称“行政执法支队”）作为二宫项目行业主管部门，未严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，未采取有效手段压实二宫项目有关施工单位安全生产主体责任；行政执法支队二大队对二宫项目安全监管力度不足，执法检查失之于宽、失之于软，落实施工过程中的隐患排查治理工作不到位，未及时发现并督促施工单位消除存在的事故隐患，导致相关隐患持续存在，直至事故发生，对事故发生负有行业监管责任。建议行政执法支队向河东区住建委作出深刻书面检查，行政执法支队负责人约谈负责二宫项目安全监管工作的二大队执法人员于杰，指出其在监管工作中存在的问题与不足，并由行政执法支队对于杰采取“第一种形态”进行通报批评处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）中亚世纪公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，严格按照安全生产相关法律法规和国家标准要求，加强施工作业现场安全管理和事故隐患排查治理力度，及时纠正人员违章作业行为、消除设备设施事故隐患；严格各类脚手架安装验收，安装人员必须经过专门培训并取得资格证书后，方可上岗作业；持续强化本单位从业人员安全教育培训工作，提高作业人员安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，遵守安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）天津二建公司要依法认真落实施工现场安全生产管理责任，组织会同有关分包单位、监理单位对施工现场的各类脚手架安装、拆卸、使用和作业人员劳动防护用具使用情况进行一次全面隐患排查，建立隐患排查台账和隐患整改方案，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患；加强施工队伍人员安全教育培训，切实进行安全技术交底；加强施工作业现场安全巡查，确保巡查不留盲区、不漏死角。

（三）天津祥瑞监理公司要全面履行建设工程安全生产监理责任，加强施工过程日常巡视、检查力度，督促施工单位完善施工专项方案和安全措施，及时发现隐患问题并督促建设单位、施工单位完成整改，严防事故发生。

（四）河东区住房和建设综合行政执法支队要以案为鉴、举一反三，组织开展事故警示教育，针对辖区范围内建设施工项目各类脚手架安装、拆卸、使用和作业人员劳动防护用具使用情况开展专项检查，督促企业严格落实施工人员安全教育培训和隐患排查治理工作，及时查处建设施工作业中的安全生产违法行为，确保建设施工领域安全生产形势稳定。

（五）各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人员的处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并于政府对本报告批复之日起45日内，将上述工作落实情况形成书面文件（附佐证材料），报河东区应急管理局备案。