2019年8月30日11时57分，位于河东区万新村天泉东里4号楼底商的亲自然幼儿园发生一起煤气爆燃事故，造成1人重伤。

    事故发生后，河东消防救援支队和公安河东分局对事故进行了初期调查。2019年9月20日，按照区政府要求，成立了由天津市河东区应急管理局、河东消防救援支队、公安河东分局、河东区总工会、河东区教育局、河东区东新街道办事处组成的天津市河东区亲自然幼儿园“8·30”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委员会参加，开展事故调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故发生单位情况

    （一）幼儿园基本情况

    事故发生单位亲自然幼儿园坐落于河东区万新村天泉东里4号楼底商，面积170平方米。其布局为：入门一间活动厅，活动厅左侧是大班教室，正对活动厅向里有一过道，过道左侧为中班教室，右侧为小班教室。过道前半部左右为洗漱间和厕所，过道后半部左侧为厨房，右侧为库房，厨房和库房属违章建设。

    该幼儿园成立于2009年，为未经行政审批的无证幼儿园，共有工作人员5人。

    （二）发生爆燃厨房情况

    发生爆燃的厨房面积约11.55平方米，呈四方形，厨房门位于南侧偏东位置，厨房内墙面及屋顶装修材料为PVC板材。厨房内配置物品沿四周墙壁摆放，东侧物品由南至北依次摆放：盥洗池、灶台（上方挂置抽油烟机一具）；北侧物品由东至西依次摆放15公斤液化石油气罐一个（气罐与灶具之间用黄色胶皮管连接）、操作台（上面放置电饭锅一具）；西侧物品由北至南依次摆放储物架（上面放置未启用的微波炉、餐具等杂物）、立式双开门小冰箱一台（未启用），在该侧墙位于地面1.7米、距离南侧墙1米处装有电闸箱1个，箱内装有空气开关2个，从该处2个空气开关各引出1路线，分别接入位于空气开关下方固定在墙上的插座（供冰柜使用）和放在地上的多孔接线板（供电扇和电饭煲使用）；南侧墙放置卧式冰柜1台（海尔牌，使用时间超十年）；在厨房地面正中位置放置两台落地风扇（未接电源）。厨房内带电运行的设备有电饭锅、冰柜、抽油烟机。

    二、事故发生经过

    2019年8月30日，亲自然幼儿园园长程相虹组织幼儿园工作人员对幼儿园进行清理保洁，为开学做准备。当天在场人员共5人，包括幼儿园园长程相虹、保洁员藏志伟、教师魏艳、任秀丽和刚刚应聘负责做饭的张慧玲。

    5人对幼儿园的清理工作从当天8时左右开始，其间，园长程相虹电话联系天津港腾燃气有限公司配送员李成科给幼儿园配送一罐液化石油气罐，李成科将液化气罐送至幼儿园时间为上午11时，后经调查，幼儿园当日并未更换使用新的煤气罐，使用的仍然是原先的气罐。

    上午11时许，园长程相虹在厨房内向张慧玲简单介绍了灶具的使用方法，并亲自打开液化气瓶阀门。张慧玲点燃燃气灶做了一个菜（西红柿炒鸡蛋）后将灶具上的阀门关闭，随后，端菜到前厅吃饭。程相虹、张慧玲二人均未关闭液化气瓶阀门。

    11时30分许，5人开始吃午饭，园长程相虹和藏志伟、张慧玲在幼儿园大厅小桌位置吃饭，魏艳和任秀丽在各自班内吃饭，11时50分许，张慧玲先行吃完饭，起身到后面厨房洗碗，11时57分，厨房发生爆燃起火，张慧玲从厨房跑出，身上被灼伤，其他人见状及时拨打了火灾报警电话和急救电话。

    三、事故造成的人员伤亡情况

    伤者情况：张慧玲，女，46岁，烧伤面积70％。   

    四、事故发生的原因和事故性质

    （一）事故的直接原因

    经询问目击者、现场勘验、技术鉴定及专家的技术分析，事故调查组认定：亲自然幼儿园厨房内所使用的连接液化石油气罐与灶具的胶皮管老化且长时间弯折，在气罐连接处有2公分长裂口，且气罐阀门呈开启状态，造成液化石油气泄漏，泄漏气体遇固定在西侧墙上供冰柜使用的插座产生的电火花（经现场勘察，厨房内海尔牌冰柜已使用10年，压缩机散热网罩处，可见长期受热融化痕迹，说明该冰柜耗电量增大，造成启动电流增大，对电源插座处电流冲击随之增大，启动时易导致电源插座处打火），造成爆燃，是造成这起事故发生的直接原因。

    （二）事故的间接原因

    亲自然幼儿园园长程相虹作为幼儿园负责人，安全意识不强，未认真有效履行安全管理职责，未对单位员工进行必要的安全教育培训；未建立落实安全检查制度，未能及时发现消除存在的安全隐患，是造成这起事故发生的间接原因。

    综上所述，这是一起因事故单位安全管理不到位造成的责任事故。

    五、对事故责任单位的处理建议

    亲自然幼儿园为未经行政审批的无证幼儿园，属非法办学机构，建议由河东区政府相关职能部门按照相关法律法规和规定，对亲自然幼儿园进行关停取缔。

    六、防范措施

    （一）区教育主管部门要立即在全区范围内幼教领域开展安全隐患排查工作，重点排查违规使用液化石油气罐行为和电器安全问题，对排查出的问题要按照“一处一策”要求制定整改方案，对严重违法违规问题，要及时向相关职能部门通报情况，坚决依法查处。

    （二）各街道办事处按照属地管理职责，对辖区内幼儿教育机构进行重点排查、检查，对存在安全隐患的幼儿机构要第一时间采取有效措施，消除隐患。

    （三）城市燃气主管部门和其他负有安全监管职能的部门，要加大对此项工作检查督促的力度，坚持关口前移、重心下移、主动作为，要按照“四铁”要求，坚决依法依规严肃查处违法违规行为。

“8.30” 事故调查组

二〇一九年九月三十日