垫江高新区重庆中天机械制造有限公司

“6·9”一般物体打击事故调查报告

2026年6月9日10时30分许，重庆中天机械制造有限公司（以下简称“中天公司”）发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约140万元。

县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和垫江县人民政府授权，组织成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县总工会等单位派人参加的“垫江高新区重庆中天机械制造有限公司‘6·9’一般物体打击事故调查组”（以下简称“事故调查组”），负责本次事故调查工作，并邀请县纪委监委机关和县检察院参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

中天公司，成立于2018年5月15日，类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：汽车零部件及配件制造；汽车零配件零售；汽车零配件批发；淬火加工；金属表面处理及热处理加工；金属材料销售；机械制造加工、销售、锻造、热处理。法定代表人：伍某洁。

公司下设技术部、综合部、机加部、锻造部、质量部五大职能部门。技术部负责生产技术指导工作；综合部统筹负责人事、后勤保障、安全生产及其他综合行政事务；锻造部负责工件锻造作业；机加部负责对锻造半成品进行后续精加工处理；质量部负责对锻造、机加两道工序产出的成品进行全流程质量检验检测。锻造部配置两名车间主任协同统筹锻造部生产管理工作，下设10个生产班组，两名车间主任各分管5个班组。各车间主任分管的班组均包含一线班、二线班、三线班、四线班、热处理班。排班模式上，一名车间主任带领所辖班组承担白班生产任务，另一名车间主任带领所辖班组负责夜班生产，班次每周交替轮换。

（二）中天公司安全管理情况

该公司由总经理全权负责公司各项管理工作，配备了一名兼职安全生产管理人员，成立了由总经理任主任，安全员、各车间主任及各班组长为成员的安全生产委员会，建立了安全生产责任制，制定了《安全生产教育培训管理制度》《事故隐患日周月巡查治理制度》等规章制度和《锻压机操作规程》，但未制定《模具更换操作规程》。

（三）中天公司锻造车间设备配备情况

该公司锻造车间共有5条生产线。

1. 半轴线：配备摆辗机1台（型号SWY99-250A）和预墩液压机2台（型号YD-DW-300），2021年3月投入生产。

2. 锻造一线：配备4台整体框架式挤压液压机，分别为1号车床（1000吨）、2号车床（1250吨）、3号车床（500吨）、4号车床（315吨），2018年5月投入生产。

3. 锻造二线：配备4台整体框架式挤压液压机，分别为1号车床（630吨）、2号车床（1250吨）、3号车床（500吨）、4号车床（500吨），2020年5月投入生产。

4. 锻造三线：配备4台整体框架式挤压液压机，分别为1号车床（1000吨）、2号车床（1000吨）、3号车床（500吨）、4号车床（500吨），2021年3月投入生产。

5. 锻造四线：配备4台整体框架式挤压液压机，分别为1号车床（630吨）、2号车床（2000吨）、3号车床（630吨）、4号车床（500吨），2026年3月1日投入生产。

（四）事故现场情况

事故现场位于中天公司锻造车间锻造四线，作业现场未设置安全警示标志。涉事设备为2000吨整体框架式挤压液压机（以下简称“事故液压机”）。事故液压机活塞杆下方自下而上依次布置有模具底座、模具及四块堆叠的圆形垫铁，其控制按钮安装于右前侧，距地面约80厘米，距液压机活塞杆约150厘米。事故液压机右前侧的地面上，散落着四块圆形垫铁。其中一块垫铁的直径为18厘米，厚度为5.5厘米，边缘有三处缺痕，分别陷入垫铁平面2厘米、1.5厘米和1厘米。其中，两道缺痕相互平行，间距略小于模具型腔口部的边长，另一道缺痕与该两道缺痕垂直。事故液压机下方的模具为BPW套管模具，其型腔口部边长15厘米、四角为圆弧过渡、对角线长18厘米。型腔口部有划痕，系事发后经打磨处理所致。

经现场当班班长蒋某贵确认，有三处缺痕的垫铁系事故后由其从液压机模具型腔中取出，事故液压机活塞与模具之间的四块垫铁，为事故发生后加装，临时支撑液压机活塞。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2026年6月9日凌晨2时许，中天公司锻造车间锻造四线夜班6名员工（班长：蒋某贵；组员：雷某洋、周某、陈某军、徐某学、蒋某洪）上岗进行套管生产作业。其中，周某负责操作1号车床，陈某军负责操作2号车床，徐某学负责操作3号车床，蒋某洪负责操作4号车床，雷某洋负责烧炉作业。

6时许，套管加工完毕，班组开始更换模具，准备加工其他产品。10时20分许，车间主任曾某其来到锻造四线事故液压机处查看工作情况，使用叉车将预装模具的模具套叉装至事故液压机下方的模具底座内。为压实模具，曾某其按照日常操作习惯，将4块圆形垫铁堆叠放置于模具上方传递压力，操作事故液压机对模具进行压装固定。10时30分许，周某和徐某学听到异响，发现曾某其倒地受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，周某立即告知正在配换模具顶盖头的班长蒋某贵。蒋某贵迅速赶到现场，安排周某拨打120急救电话，并向上级领导汇报情况。约20分钟后，县人民医院急救车抵达现场，医护人员对曾某其进行初步处置后，将其送往医院抢救。当日11时30分，曾某其经抢救无效死亡。

三、死亡人员基本情况

曾某其，男，重庆中天机械制造有限公司车间主任。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

经重庆市安全科学研究有限公司技术分析，本次事故的直接原因如下：

1. 物的不安全状态。

（1）工装垫铁存在严重安全缺陷。

涉事底层垫铁直径18cm，模具型腔口部边长15cm、对角线长18cm，与方形型腔仅四边月牙形局部接触。承压后局部压强急剧升高，型腔边缘“啃入”垫铁，使其倾斜失稳，导致堆叠在其上方的三块垫铁丧失支撑约束，在2000吨液压挤压力作用下高速向外飞溅。

（2）液压机缺少防飞溅安全防护装置。

涉事2000吨型液压机操作工位与滑块模区之间未按《锻压机械安全技术规范》（GB 17120-2012）的规定设置防护挡板、透明防飞溅隔板，无物理屏障阻隔垫铁飞出路径。

2. 人的不安全行为。

曾某其选用尺寸不匹配的圆形垫铁，且堆叠时未将垫铁中心与模具型腔中心对正，造成受力不均。

（二）间接原因

1. 中天公司未依法落实企业安全生产主体责任。

（1）未依法制定操作规程。中天公司虽制定了液压机通用操作规程，但未针对模具更换制定专项安全操作规程，作业人员在更换模具时，对垫铁尺寸的选取、叠放方式、中心对正等关键操作缺乏依据，现场作业随意性大，普遍存在垫铁尺寸不匹配、摆放不到位等问题。

（2）未及时发现并消除事故隐患。依据《锻压机械安全技术规范》的相关规定，液压机操作工位与滑块模区之间应设置防护装置。中天公司未能及时发现并消除事故液压机无防飞溅防护装置的事故隐患。

（3）未在有较大危险因素的作业现场设置安全警示标志。压实模具工序存在工装飞溅伤人的较大危险因素，中天公司未在液压机操作区域设置对应的安全警示标志，未能有效提示岗位作业风险，未能督促作业人员规范落实垫铁匹配、居中对正等关键安全操作要求，增大了事故发生的概率。

2. 属地安全监管不到位。事故液压机额定压力2000吨，属于车间高风险大型设备，于2026年3月1日投入使用。根据县高新区（工业园区）管委会《垫江高新区2026年安全生产监督检查计划》，全年计划于3月、10月分两次对中天公司开展安全检查，检查内容共计13项。2026年3月5日，县高新区（工业园区）管委会对中天公司开展本年度首轮安全检查时，仅对计划中“特种设备及特种设备人员管理情况”实施检查，年度检查统筹推进不合理，未能及时发现中天公司存在的上述事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组根据对本次事故原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

曾某其，选用与模具型腔尺寸不匹配的圆形垫铁，且堆叠时未将垫铁中心与模具型腔中心对正，对本次事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1. 中天公司，一是未依法制定操作规程；二是未及时发现并消除事故隐患；三是未在有较大危险因素的作业现场设置安全警示标志。违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款《安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

2. 晏某，中天公司总经理，该公司主要负责人，其未组织制定本单位模具更换操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除事故液压机无防飞溅防护装置的事故隐患。违反了《安全生产法》第二十一条第二项和第五项的规定，对本次事故负有责任。建议由县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）对监管部门及监管人员的处理建议

1. 县高新区（工业园区）管委会，根据《垫江高新区2026年安全生产监督检查计划》，全年计划于3月、10月分两次对中天公司开展安全检查，检查内容共计13项。2026年3月5日，县高新区（工业园区）管委会对中天公司开展本年度首轮检查，仅对“特种设备及特种设备人员管理情况”实施检查，年度检查统筹推进不合理，未能及时发现中天公司存在的事故隐患，存在监管履职不到位。县安委会已对管委会分管安全生产的负责人进行了约谈。建议：一是责令县高新区（工业园区）管委会向县安委会作出书面检讨；二是由县高新区（工业园区）管委会对本单位相关监管人员按照相关规定进行处理，并将处理结果报县安委办备案。

2. 县应急管理局，2026年以来，共监督检查工贸企业54家次，发现隐患213条，下达整改指令35份，约谈企业5家次，隐患整改销号率达95.68%。根据《垫江县应急管理局2026年安全生产年度监督检查计划》，县应急管理局应于2026年10月份对中天公司开展安全检查。因此，截至事发时，县应急管理局尚未对中天公司进行安全检查。根据《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》（2022年）第十条第五项之规定，建议对县应急管理局及其相关人员不予处理。

六、防范措施

为深刻汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

（一）中天公司。一是立即制定并实施《模具更换专项安全操作规程》，明确垫铁尺寸与模具型腔的匹配要求、垫铁叠放方式、中心对正方法、液压机操作步骤等关键参数，并组织全员培训考核，确保作业人员熟练掌握。二是对全厂所有液压机进行全面排查，按照《锻压机械安全技术规范》要求，在操作工位与滑块模区之间加装安全防护装置，杜绝垫铁等工装飞溅伤人风险。三是在液压机、模具更换区等存在较大危险因素的作业现场，规范设置明显的安全警示标志，定期检查维护，确保警示效果。四是健全并严格执行事故隐患排查治理制度，明确各级管理人员和岗位工人的隐患排查职责，对发现的事故隐患立即组织整改，落实闭环管理。

（二）县高新区（工业园区）管委会。一是依法依规、科学合理制定年度监督检查计划。二是根据企业的生产工艺、安全风险特点以及年度计划检查频次，合理编制《现场检查方案》，企业安全教育培训、设备安全防护装置、专项操作规程制定、安全警示标志设置、隐患排查治理等作为核心检查内容。根据工作需要聘请安全专家或第三方机构参与，提升检查深度，避免选择性、单一性检查。三是组织辖区内企业开展事故警示教育学习，推广先进安全管理经验，常态化发布安全风险提示，指导企业建立健全安全管理制度和操作规程，强化源头事故防范。

（三）县应急管理局。一是将中天公司等辖区内重点企业纳入重点监管名录，加大执法检查频次和力度，严格执行《安全生产法》《重庆市安全生产条例》等法律法规，对发现的违法违规行为依法从严处罚。二是将本次事故暴露出的机械未设置防护装置、无相关操作规程、警示标志缺失等共性问题，一并纳入对其他企业的监督检查内容，重点排查同类企业，督促企业限期整改，消除同类隐患。三是与县高新区（工业园区）管委会、乡镇（街道）建立信息共享和联合检查机制，避免监管盲区，对发现的问题及时移送、闭环处理。