2023年8月15日，重庆立臻建设有限公司承包的玛瑙学校教学楼内部改建工程在施工过程中发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和区领导的批示，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、区教委和南坪街道办事处等单位组成的南岸区政府事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，调查组下设技术组，由1名专家组成。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，本次事故是一起因企业生产安全事故隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目相关情况

项目名称：玛瑙学校教学楼内部改建工程

项目地点：重庆市南岸区南坪街道红工村84号

发包单位：重庆市南岸区玛瑙学校（以下简称：玛瑙学校）

承包单位：重庆立臻建设有限公司（以下简称：立臻建司）

（二）事故发生单位概况

重庆立臻建设有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：915001*，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：周*羽，注册资本：叁仟叁佰贰拾贰万元整，成立日期：2021年1月5日，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，住宅室内装饰装修，建筑劳务分包等。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.立臻建司未按照与玛瑙学校签订《玛瑙学校教学楼内部改建工程施工安全协议书》的约定，派遣王*意到现场实施管理。

2.立臻建司未对吴*等作业人员实施岗前安全教育培训和安全技术交底。

（四）事故发生经过

2023年8月15日8时许，立臻建司工人赵*强、王*杰、赵*、吴*、陈*春、赵*冰、陈*一行7人到达玛瑙学校，开始吊顶安装作业，15时15分许，吴*和陈*在玛瑙学校中学楼3楼过道进行吊顶安装作业时，吴*站在移动脚手架上（其上脚手板离地面高度约1.5米），左手与过道顶部吊顶龙骨上悬挂的一根线头裸露的电线（含火线、零线）接触后触电，随后从移动脚手架上坠落至地面（坠落过程中与电线脱离），陈*发现后立即到4楼通知其他工友，同时拨打了120。赵*强到达现场后，立即对吴*进行心肺复苏，发现其没有反应后，就跑到玛瑙学校校门口，通知保安秦*波开门等待120救护车（秦*波随即赶到现场将电源关闭），随后又通过陈*得知救护车需要20分钟后才能赶到现场，赵*强就安排现场工友将吴*从3楼抬至1楼，驾车将其送至南岸区人民医院救治。17时31分许，吴*经南岸区人民医院救治无效死亡。

（五）事故现场情况

现场位于玛瑙学校中学楼3楼过道，现场有移动脚手架一套，其上脚手板离地面高度约1.5米，脚手架处过道顶部吊顶龙骨上悬挂有一根线头裸露的电线（含火线、零线），线头处挂着部分皮肤组织（经重庆市公安局南岸分局物证鉴定所鉴定：该皮肤组织与吴*血样DNA在D3S1358等已获得的相应基因座基因型一致，似然比率为3.79×1031）。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：吴*，男，汉族。

2.直接经济损失情况

该起事故造成直接经济损失共计1520000元。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120。秦*波关闭电源后立即到1楼通知了玛瑙学校后勤服务中心主任经*斌，经*斌立即到达现场，并向玛瑙学校校长杨*红和副校长吴*超进行了报告，吴统超接报后于16时18分向区教委进行了报告。区应急局、区教委、南坪街道办事处、南坪派出所等相关单位人员接报后立即赶赴事故现场开展善后处置和事故调查工作。

（二）事故应急处置情况

15时15分许，赵*强赶到现场，对吴*实施心肺复苏。

15时35分许，赵*强驾车将吴*送至南岸区人民医院救治。

（三）医疗救治情况

17时31分许，吴*经南岸区人民医院救治无效死亡。

（四）事故善后情况

事故发生后，立臻建司立即安排人员安抚家属并积极与家属协商，于8月18日与死者家属签订人民调解协议书，善后赔偿金已全部赔付到位。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，立臻建司虽立即组织救援，但事故应急处置措施不到位，未立即关闭电源。区政府和相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

吴*作业场所存在线头裸露且带电的电线。

（二）间接原因分析

立臻建司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除吴*作业场所存在线头裸露且带电的电线的事故隐患。

（2）未对吴*等作业人员进行岗前安全教育和培训就安排其上岗作业。

（3）未告知吴*等作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

（4）未将有关安全施工的技术要求向吴*等作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

（5）督促检查本单位安全生产工作不力，未按照与玛瑙学校签订的《玛瑙学校教学楼内部改建工程施工安全协议书》的约定安排王*意到该项目实施现场管理工作，现场管理实际由张*利负责。

四、事故暴露的主要问题

（一）玛瑙学校

玛瑙学校，作为发包单位，对立臻建司的统一协调、管理不到位，未严格按照《玛瑙学校教学楼内部改建工程施工安全协议书》的约定，要求立臻建司现场管理人员王*意到施工现场进行管理；未及时与立臻建司签订玛瑙学校教学楼内部改建工程相关合同（该工程于8月1日开始，合同于8月16日签订）；未按照《玛瑙学校外包工程管理条例》的相关要求对立臻建司负责人进行必要的安全技术交底；未落实《重庆市南岸区安全生产委员会办公室转发重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（南岸安办发〔2023〕21号）的要求，安排部署相关工作。

（二）南坪街道办事处

对辖区安全生产监督检查不全面，未将委外作业安全管理专项整治纳入监督检查计划。南坪街道文化服务中心在日常监督检查过程中，只检查企业消防安全，未对企业其他安全生产情况进行检查，也未对辖区企业落实《重庆市南岸区安全生产委员会办公室转发重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（南岸安办发〔2023〕21号）文件情况进行检查；安全生产监督检查未形成闭环，除可以现场整改的问题在检查记录上标注已整改，不能立即整改的未提出整改时限，也未将相关问题移交行业主管部门（7月27日对艾美力健身体育文化传播有限公司检查时，发现其卫生许可证过期）；未按照南坪街道文化服务中心监督检查计划开展检查（万达影城应在1月份检查，实际检查时间为2月28日）。

（三）南岸区教育委员会

安全生产监督检查未形成闭环，区教育房屋基建管理中心检查发现隐患虽提出了整改要求，但复查时未对检查的情况进行记录（8月8日对重庆人民（融侨）小学检查时，发现其正在实施的施工作业未办理施工许可证，复查时重庆人民（融侨）小学还在办理施工许可证过程中）；针对委外作业安全管理专项整治工作，对学校的督促指导不足。在审批同意玛瑙学校教学楼内部改建工程立项后，未按照《重庆市南岸区安全生产委员会办公室转发重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（南岸安办发〔2023〕21号）要求，对玛瑙学校委外作业进行检查指导。

五、责任分析及处理建议

（一）建议给与行政处罚的单位和人员

1.立臻建司，作为生产经营单位，生产安全事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除吴*作业场所存在线头裸露且带电的电线的事故隐患；未对吴*等作业人员进行岗前安全教育和培训就安排其上岗作业；未告知吴*等作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未将有关安全施工的技术要求向吴*等作业人员作出详细说明，并由双方签字确认；督促检查本单位安全生产工作不力，未按照与玛瑙学校签订的《玛瑙学校教学楼内部改建工程施工安全协议书》的约定安排王*意到该项目实施现场管理工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款[１]，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十七条[２]和《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市政府令第289号）第十九条[３]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[４]的规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下的罚款的行政处罚。

2.周*羽，男，汉族，立臻建司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除吴*作业场所存在线头裸露且带电的电线的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[５]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[６]的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（二）其他处理建议

1.玛瑙学校，作为发包单位，对立臻建司的统一协调、管理不到位，未按照《玛瑙学校外包工程管理条例》对立臻建司负责人进行必要的安全技术交底，未切实落实《重庆市南岸区安全生产委员会办公室转发重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（南岸安办发〔2023〕21号）的工作要求，建议由区教委处理。

2.南坪街道办事处，对辖区安全生产监督检查不全面，未将委外作业安全管理专项整治纳入监督检查计划。日常监督检查过程中，只检查企业消防安全；安全生产监督检查未形成闭环；未按照监督检查计划开展检查，建议向区政府作出书面检查。

3.南岸区教育委员会，安全生产监督检查未形成闭环，检查发现隐患虽提出了整改要求，但复查时未对检查的情况进行记录；针对委外作业安全管理专项整治工作，对学校的督促指导不足，建议向区政府作出书面检查。

4.经*斌，玛瑙学校后勤中心主任，负责该项目的招投标和签订各项手续等相关工作，同时也负责该项目的过程监管工作，未及时与立臻建司签订合同，对该项目的安全生产工作监管不力，建议移交区纪委监委处理。

5.吴*超，玛瑙学校副校长，作为分管安全的副校长，经玛瑙学校党支部研究安排其负责玛瑙学校教学楼内部改建工程的监管工作，对该项目的安全生产工作监督不力，建议移交区纪委监委处理。

6.杨*红，玛瑙学校校长，未组织开展本单位委外作业安全管理专项整治活动，未督促相关人员及时与立臻建司签订玛瑙学校教学楼内部改建工程合同，对该项目的安全生产工作监督不力，建议由区教委对其进行批评教育。

六、事故整改和防范措施

（一）立臻建司应当严格落实企业主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，合格后再安排上岗作业，同时要督促项目主要管理人员到岗履职，加强施工作业现场管理和事故隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患。

（二）玛瑙学校应进一步加强对《重庆市南岸区安全生产委员会办公室转发重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（南岸安办发〔2023〕21号）文件内容的学习，严格按照相关法律法规和文件要求，进一步细化《玛瑙学校外包工程管理条例》，理清发包方应当履行的安全生产职责，切实落实发包方主体责任，提升委外作业安全管理水平。

（三）南坪街道办事处要进一步细化年度监督检查计划，按照《重庆市南岸区安全生产委员会办公室转发重庆市安全生产委员会关于开展委外作业安全管理专项整治的通知》（南岸安办发〔2023〕21号）文件要求，将委外作业安全管理专项整治纳入监督检查计划，同时要加强对监督检查人员的教育培训，规范安全生产监督检查流程。

（四）区教委要进一步组织辖区学校等机构开展一次拉网式排查，督促学校等机构将委外作业安全管理专项整治活动的各项要求落到实处，履行安全生产主体责任。要将委外作业安全管理专项整治纳入监督检查计划并作为各行业领域安全隐患排查整治重要内容。同时，针对学校在假期委外作业相对较多的情况，强化对委外作业的监督检查。

（五）区住房城乡建委要举一反三，加强对全区涉及建设施工领域相关单位的指导，各司其职、密切配合、协调联动，有效促进企业落实好安全生产主体责任。

南岸区政府事故调查组

2023年9月18日