巫溪宁河重庆永升慧家物业管理公司

“7·31”一般淹溺事故调查报告

2023年7月31日8时44分许，巫溪排水公司老城污水处理厂发生1起一般淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，县应急局牵头成立了由县政府办、县公安局、县住建委、县总工会、宁河街道办事处，涪陵区应急局、涪陵区住建委、涪陵区马鞍街道办事处等单位派员组成的巫溪宁河慧家物业公司“7·31”一般淹溺事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委和县检察院派员参加。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及有关单位的监管履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定：巫溪宁河慧家物业公司“7·31”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）事故发生单位及相关单位概况。

1.重庆市巫溪排水有限责任公司（简称：巫溪排水公司）。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊998X；法定代表人：陈＊疆；成立日期：2004年03月04日；营业期限2004年03月04日至2034年03月03日；住所：重庆市巫溪县＊＊＊；经营范围一般项目：污水收集处理；污水管道、设备安装；中水、污泥再生；建筑装饰材料零售。（以上经营范围有专项规定的除外）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.上海永升物业管理有限公司（简称：永升物业公司）。统一社会信用代码：9131＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊28XK；法定代表人：梁＊；成立日期：2002年05月31日；住所：上海市青浦区＊＊＊；一般项目:物业管理:城市绿化管理:停车场服务;家政服务;专业保洁、清洗、消毒服务等。

3.重庆永升慧家物业管理有限公司（简称：慧家物业公司）。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2B9P；法定代表人：赖＊瑜；成立日期：2022年06月07日；住所：重庆市涪陵区＊＊＊（自主承诺）；经营范围一般项目:物业管理;城市绿化管理;停车场服务;家政服务;专业保洁、清洗、消毒服务;园林绿化工程施工;环境卫生公共设施安装服务;环境保护监测;酒店管理;餐饮管理;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);会议及展览服务;住房租赁;国内贸易代理;广告制作;广告发布;广告设计、代理;数据处理服务;市场营销策划;社会经济咨询服务;建筑物清洁服务;集中式快速充电站;食用农产品零售;日用百货销售;家用电器销售;家居用品销售;化妆品零售;办公用品销售;日用品销售;体育用品及器材零售;建筑材料销售;家具销售;家具零配件销售;环境保护专用设备销售;家具安装和维修服务;非公路休闲车及零配件销售;机械设备销售;房地产经纪。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

4.重庆腾迈人力资源管理有限公司（简称：腾迈人力公司）。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊029H；法定代表人：丁＊；成立日期：2015年07月29日；注册地址：重庆市江津区＊＊＊；经营范围许可项目：人力资源供求信息的收集、整理、储存、发布和咨询;应聘人员推荐;职业指导与咨询。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目:商务代理代办服务;档案整理服务;物业服务评估;物业管理;人力资源管理咨询;企业管理咨询;会议及展览服务;企业营销策划服务;承办经批准的文化艺术交流活动;劳务承揽、劳务外包;仓储服务（不含危险化学品）;家政服务;保洁服务。（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）。     

（二）合同签订情况。

2022年3月31日，巫溪排水公司（甲方）与永升物业公司（乙方）签订《重庆市巫溪排水有限责任公司2022年-2023年物业服务项目外包合同》。服务内容：根据甲方需要，乙方为甲方提供物业服务，包括但不限于绿化管护、环境保洁、后勤会务、驾驶服务、食堂、门岗/门卫值守巡视、泵站值守/巡视等。合同价款：1360125.60元。

2022年4月1日，永升物业公司授权慧家物业公司，就重庆市巫溪排水有限责任公司2022年-2023年物业服务项目合同下所约定的服务，进行人员管理，包括但不限于:员工招聘，员工入离职关系管理，员工入职培训，员工绩效管理，员工福利、工资管理与发放，安全生产培训，安全生产管理及承担安全生产责任。授权期限：2022年4月1日至2024年5月31日。

慧家物业公司与腾迈人力公司签订人力资源合作协议，约定由腾迈人力公司对慧家物业公司所管辖巫溪排水公司物业服务项目提供项目人员派遣服务，服务期限：2023年5月1日至2024年4月30日。

（三）事故发生单位安全管理情况。

慧家物业公司制定了《安全教育培训管理制度》《安全生产规章制度和操作规程》等相关安全生产规章制度，制定了《生产安全事故应急预案》及安全生产保证措施。但未制定全员安全生产责任制，未落实全员安全生产责任制落实情况的监督考核；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员王＊丙、王＊龙等人上岗作业。

（四）事故发生经过。

2023年7月31日7时许，王＊龙、姜＊英、黄＊连、王＊丙4人到巫溪排水公司老城污水处理厂打扫清洁。8时36分许，王＊龙将自来水管固定在扫帚端头清洁氧化沟过道的亚克力挡板。8时43分许，王＊龙打开氧化沟过道护栏中间的出入门，站在氧化内沟与氧化外沟的隔离墙上清洁转碟曝气机挡板。8时44分许,王＊龙打扫清洁的扫帚端头接触到正在转动的转碟曝气机，王＊龙失稳坠入氧化外沟。10时50分许，刘＊祥（巫溪排水公司2022年-2023年物业服务项目现场代表）带领其余几名作业人员检查清洁卫生时发现王＊龙所用的清洁工具漂浮在水面上，寻找王＊龙未果，于是拨打110求救。13时48分许，在县公安局城厢派出所、县应急局、县住建委、县消防救援大队、重庆市专业应急救援队巫溪支队的共同努力下，王＊龙被打捞上岸。

（五）事故现场情况。

（死者坠落点）       （曝气机挡板）   （亚克力档门）

事故现场地点为重庆市巫溪县宁河街道环城路51号巫溪排水公司老城污水处理厂。事发点水泥隔断墙厚0.26m，距水面0.65m，氧化沟过道护栏高1m，护栏中间的出入门宽1m。事故现场有一扫帚，扫帚长2.2m，扫帚端头连接一自来水管，自来水管长16.6m。转碟曝气机挡板长1.75m，高1.2m。

（六）人员伤亡和直接经济损失。

1.死者基本情况。

王＊龙，男，终年63岁，身份证号码:5122＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2392，户籍所在地：重庆市巫溪县＊＊＊，生前为慧家物业公司劳务派遣人员。

2.直接经济损失。

本次事故造成王＊龙一人死亡，直接经济损失118万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故发生后，刘＊祥于10时50分许拨打110报警电话，县公安局、县应急局、县住建委、县消防救援大队、重庆市专业应急救援队巫溪支队立即赶赴现场组织救援。13时48分许，王＊龙被打捞上岸。

（二）事故善后情况。

8月3日，腾迈人力公司与死者家属达成赔偿协议，第一期赔偿款人民币99万元，第二期赔偿款人民币19万元，共计人民币118万元。善后已妥善处理。

（三）事故应急处置评估。

事故发生后，县公安局城厢派出所、县住建委和县应急局接到事故报告后立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）事故相关检验、鉴定情况。

2023年7月31日，县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心对死者王＊龙进行尸体检验，2023年8月30日，重庆重庆渝东司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：1、根据对死者王＊龙系统的法医学尸体检验结果，死者口鼻周围及口唇粘膜未见明显捂压形成的损伤，颈部无扼痕或勒痕，故目前可排除系扼颈、勒颈及捂压口鼻部致窒息死亡。2、被鉴定人王＊龙于2023年7月31日坠入污水处理厂生物池死亡。尸表检验见面部、双侧外耳道、鼻腔内及双下肢见较多污泥附着，全身皮肤呈鸡皮样改变，尸斑浅淡，双唇及双手甲床发绀，双睑结膜充血，双侧鼻腔见淡红色液体流出，双鼻腔内及口腔内见蕈样泡沫，翻动尸体时泡沫增多，双手指甲缝内嵌有污泥，双手指呈洗衣妇手等尸体征象;符合溺水窒息死亡的征象。

（二）事故直接原因。

王＊龙在氧化沟清洗作业时未佩戴安全头盔、未穿戴救生衣的情况下，违规进入危险区域作业，最终失稳坠入氧化沟是此次事故的直接原因。

（三）事故间接原因。

慧家物业公司和巫溪排水公司落实安全生产主体责任存在差距。

1.慧家物业公司安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员王＊龙、王＊丙等人作业；未对从业人员王＊龙、王＊丙等人开展全员安全生产责任制落实情况的监督考核；未有效督促王＊龙严格执行在氧化沟清洗作业时应佩戴安全头盔和穿戴救生衣的相关规定。

2.巫溪排水公司未按照《重庆市巫溪排水有限责任公司2022年-2023年物业服务项目外包合同》落实王＊龙、王＊丙安全培训。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议。

（一）王＊龙，男，慧家物业公司劳务派遣人员。王＊龙在氧化沟清洗作业时未佩戴安全头盔、未穿戴救生衣的情况下，违规进入危险区域作业，最终失稳坠入氧化沟，在本次事故中负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）赖＊瑜，男，慧家物业公司法定代表人和安全生产主要负责人。赖＊瑜未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项1之相关规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

（三）慧家物业公司。该公司安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员王＊龙、王＊丙等人作业，未对从业人员王＊龙、王＊丙等人开展全员安全生产责任制落实情况的监督考核；未有效督促王＊龙严格执行在氧化沟清洗作业时应佩戴安全头盔和穿戴救生衣的相关规定。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款和第四十四条第一款2之规定，建议由县应急局依法处理。

（四）巫溪排水公司。该公司未按照《重庆市巫溪排水有限责任公司2022年-2023年物业服务项目外包合同》落实王＊龙、王＊丙等人的安全培训，建议由县住建委对其开展警示约谈。

（五）县住建委和宁河街道。在调查过程中未发现县住建委和宁河街道履职不到位的情况，建议不予责任追究。

五、事故防范措施

（一）慧家物业公司要坚持安全第一原则，要以保障员工人身安全和财产安全为首要任务，要贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，强化安全生产管理，不断提高从业人员的安全知识和安全技能并通过考试考核的方式保障从业人员达到上岗作业的基本条件。要及时制定“横向到边，纵向到底”的全员安全生产责任制，并加强监督考核，保证全员安全生产责任制落到实处。

（二）巫溪排水公司要针对本单位行业的特点，全面梳理风险隐患，在安防检查中，发现存在安全隐患漏洞，要及时进行整改，发现一处，整改一处，绝不留死角，并做好隐患整改跟踪检查，要组织作业人员学习必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程并建立安全教育培训档案。

（三）巫溪县宁河街道要严格按照《党政领导干部安全生产责任制实施细则》和内设科室三定方案职能职责落实“党政同责一岗双责”安全监管职责。加大对辖区生产经营单位的监督管理，及时掌握辖区内生产经营单位安全管理基本情况，要进一步加大安全监督检查力度，发现生产经营单位未对从业人员开展安全生产教育和培训考核的要及时督促整改到位，确保不发生类似事故。

（四）巫溪县住建委要严格落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”和重庆市“66项重点任务”、建设施工安全生产“十条措施”、“管行业必须管安全”的要求，从严监管，从排查检查上动真碰硬。对巫溪污水处理厂要加大监督检查力度，特别是要监督检查劳务派遣人员是否通过安全生产教育和培训考核，是否严格执行安全生产规章制度和操作规程，以及有限空间作业是否严格遵守先审批后作业等安全管理规定，对发现的安全隐患要及时督促整改到位，要督促永升物业公司加强对慧家物业公司业务指导和安全管理；要督促腾迈人力公司按照安全生产法第二十八条第二款的规定加强对被派遣人员开展必要的安全生产教育和培训。

巫溪县应急管理局

2023年10月

1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。

2 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。