巫溪通城2022年农田宜机化改造项目

“6·23”一般车辆伤害事故调查报告

2023年6月23日18时20分许，重庆铭丰建筑工程有限公司在巫溪县通城镇龙池村农田宜机化改造项目施工过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，由县应急局牵头成立了县纪委监委、县公安局、县总工会、县住建委、县农业农村委、通城镇政府等单位派员组成的巫溪通城2022年农田宜机化改造项目“6·23”一般车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组坚持按照“四不放过”的要求，科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施。

经调查认定：巫溪通城2022年农田宜机化改造项目“6·23”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：巫溪县农业农村委员会

2.监理单位：重庆共赢工程项目管理咨询有限公司

2022年10月8日，巫溪县农业农村委员会与重庆共赢工程项目管理咨询有限公司签订监理合同，签约酬金201000.00元。

3.事故发生单位：重庆铭丰建筑工程有限公司

2014年3月26日，重庆铭丰建筑工程有限公司成立；统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊904G；法定代表人：刘＊平，注册资本5000万元；公司地址：重庆市巫溪县＊＊＊；经营范围：建设工程施工、公路管理与养护；路基路面养护作业、园林绿化工程施工、土石方工程施工、体育场地建设施工程施工、金属门窗工程施工、对外承包工程。《营业执照》《建筑企业资质证书》和《安全生产许可证》均在有效期。

2022年10月11日，巫溪县农业农村委员会与重庆铭丰建筑工程有限公司签订《巫溪县通城镇2022年农田宜机化改造项目施工合同》，工程地点：通城镇中兴村、玉泉村、长安村、长桂村和龙池村，签约合同价：8030320.04元。

（二）事故发生单位安全管理情况

针对巫溪县通城镇2022年农田宜机化改造项目，重庆铭丰建筑工程有限公司成立了项目管理机构，项目经理刘＊蓉、技术负责人潘＊、施工员黄＊、安全员陶＊恒、质量员邓＊蓉、材料员李＊，现场管理人员谭＊祥和陈＊宇。经查，重庆铭丰建筑工程有限公司未组织建立并落安全风险分级管控制度；未对全员安全生产责任制的落实情况开展监督考核；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未落实对轮式装载机等机械设备的安全管理。

（三）车辆及操作人员基本情况

  事故轮式装载机（以下简称“事故装载机”），无牌照，无保险。发动机编号：SD8＊＊＊＊＊＊；厂牌型号：鲁恒重工ZL＊＊＊；车辆所有人：谭＊祥（身份证号码：5112＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊3977）。2022年11月，该事故装载机租赁给重庆铭丰建筑工程有限公司使用，约定由使用单位进行管理。2023年3月17日至6月14日，事故装载机由胡＊平（具备轮式装载机操作资质）操作，6月15日，胡＊平离职，事故装载机钥匙放在驾驶室内，事故装载机处于无人管理状态。6月23日，李＊生（不具备轮式装载机操作资质）操作事故装载机运输水泥，因操作不当发生事故，事故装载机严重受损。

（四）事故经过

2023年6月23日7时许，通城镇龙池村农田宜机化改造项目班组长李＊生带领黄＊银、崔＊亮、黄＊学3名工人，在通城镇龙池村2组（小地名：淹子坑）修排水沟，挖掘机操作员邓＊灵负责用挖掘机运输水泥及水泥砖等材料。14时许，李＊生发现水泥不够用，就到通城镇长安村蔡家坡混凝土搅拌站用事故装载机运水泥到施工现场。15时许，李＊生操作事故装载机运输一铲斗袋装水泥到达施工现场，并将事故装载机停在事发地。18时许，挖掘机操作员邓＊灵下班。18时10分许，李＊生安排黄＊银、崔＊亮、黄＊学3人进行收尾工作，自己1人去收拾事故装载机铲斗里的水泥。18时20分许，黄＊银、崔＊亮、黄＊学三人听见装载机侧翻的声音，立即赶到事故现场，发现李＊生被事故装载机压住。

（五）事故现场情况

事故现场位于市巫溪县通城镇龙池村2组（小地名：淹子坑）一农田便道上，东经109°44’23.12”，北纬31°23’2.75”；海拔1020米。该便道呈南北走向，泥土路，宽8.7米，坡度15°。

西侧为护田堡坎（宽：0.4米，高1.3米），东侧为排水沟（宽0.6米，深0.5米）；在事故发生点北偏东15米处有一根标号为0.4KV建楼B2的电线杆；事故装载机车头朝西，右轮碾压痕迹长1.7米、左轮碾压痕迹长2.6米，铲斗搁在堡坎上，有0.5米长的摩擦痕迹，铲斗下方0.6米处有一堆水泥（共8袋），事故装载机前轮轮距为1.45米、后轮轮距为1.5米，轴距为2.1米，左前轮距堡坎0.7米、右前轮距堡坎1.1米，驾驶室下方有长0.1米的血迹，机油泄漏痕迹长7米，宽1.6米。

（六）人员伤亡及直接经济损失

1.死者基本情况。李＊生，男，终年53岁，身份证号码5122＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊3510，户籍所在地重庆市巫溪县＊＊＊，生前系通城镇龙池村农田宜机化改造项目班组长。

2.直接经济损失。

本次车辆伤害事故造成李＊生1人死亡，事故装载机受损，直接经济损失130余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，作业人员黄＊银立即拨打120急救电话，并向现场管理人员陈＊宇报告，陈＊宇接到报告后立即赶赴事故现场组织救援并拨打110求助。通城镇政府、通城镇卫生院、通城派出所先后派员赶赴事故现场开展处置，李＊生经抢救无效死亡。

（二）善后情况

2023年6月25日，重庆铭丰建筑工程有限公司与死者家属达成一次性赔偿协议，赔偿李＊生家属115万元。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，通城镇政府、通城派出所和通城镇卫生院立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年6月23日，县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者李＊生进行尸体检验。7月10日，重庆市渝东司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人李＊生的死亡原因符合外伤造成颅脑损伤、胸部多发肋骨骨折伴胸腔积血（不排除心肺损伤）及双侧肩部骨折等多发伤导致呼吸、循环功能衰竭死亡。

2023年6月23日，县应急局委托重庆市鑫道司法鉴定中心对事故轮式装载机安全技术性能及事故成因进行鉴定。7月22日，重庆市鑫道司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：1、轮式装载机转向系统、传动系统、制动系统工况正常无故障，可以排除机械故障造成事故。2、轮式装载机铲斗重载、在动臂伸出状态下，移动车辆在动臂向右摆动过程中，铲斗与修建的农田壁坎发生碰刮受阻，动臂随铲斗向左侧偏移，导致车体向左侧翻，操作不当造成事故。

（二）直接原因

李＊生无轮式装载机操作资质，在操作事故装载机的过程中操作不当是本次车辆伤害事故的直接原因。

（三）间接原因。

重庆铭丰建筑工程有限公司未严格落实安全生产主体责任。

1.未组织建立并落实安全风险分级管控制度，对事故装载机需要操作资质及专人管理等安全风险未采取相应的分级管控措施，致使李＊生在无资质的情况下随意操作事故装载机。

2.未对项目经理刘＊蓉、班组长李＊生等所有从业人员的全员安全生产责任制的落实情况开展监督考核。

3.安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员李＊生、黄＊银、崔＊亮、黄＊学等人上岗作业。

4.未组织制定轮式装载机安全操作规程；未督促及时消除事故装载机无人管理的生产安全事故隐患。

四、监管部门存在的主要问题

县农业农村委作为通城镇2022年农田宜机化改造项目的业主（发包）单位，派驻现场代表许＊德履行业主安全生产管理职责。2023年6月1日，县农业农村委安排许＊德从事全国第三次土地普查专班工作，同时兼任该项目现场代表。但2023年6月1日起至6月23日事故发生，该项目无现场代表履行业主安全生产管理职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.李＊生，男，重庆市巫溪县塘坊镇人，巫溪县通城镇龙池村农田宜机化改造项目班组长。李＊生无轮式装载机操作资质，在操作事故装载机的过程中操作不当，导致装载机发生侧翻，在

本次事故中负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.刘＊平，男，重庆市渝北区人，系重庆铭丰建筑工程有限公司主要负责人。刘＊平未组织制定轮式装载机安全操作规程；未督促及时消除事故装载机无人管理的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项[1]之规定，建议县应急局依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位重庆铭丰建筑工程有限公司的处理建议

该公司未组织建立并落安全风险分级管控制度，对事故装载

机需要操作资质及专人管理等安全风险未采取相应的分级管控措施，致使李＊生在无资质的情况下随意操作事故装载机；未对项目经理刘＊蓉、班组长李＊生等所有从业人员的全员安全生产责任制的落实情况开展监督考核；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员李＊生、黄＊银、崔＊亮、黄＊学等人上岗作业。该公司对本次事故的发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第一款[2]之规定，建议县应急局依法给予行政处罚。

（三）对有关监管部门和属地政府的处理建议

事故调查组在调查中发现，县农业农村委现场代表履行业主安全生产管理职责不到位，建议县农业农村委向县人民政府作出深刻书面检查；暂未发现通城镇政府履职不到位的情况，故建议不予责任追究。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范和整改措施。

（一）重庆铭丰建筑工程有限公司要严格履行企业安全生

产主体责任，要认真组织研究事故隐患判定标准或重点检查事项，细化落实排查整治责任，建立健全“日周月”隐患排查机制，科学制定“日周月”隐患排查清单，严格开展“日周月”隐患排查，做到及时发现并消除事故隐患。要深刻汲取本次事故教训，完善安全风险分级管控制度，对存在的安全风险采取相应的分级管控措施；及时对全员安全生产责任制的落实情况开展监督考核。

（二）通城镇政府要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，深入开展安全生产宣传教育等活动，营造浓厚安全氛围，提升辖区安全生产意识。要进一步加强辖区内在建工程的检查力度，重点排查各类机械设备存在的安全隐患。检查各类工程车辆是否有专人管理、专人指挥；装载机、铲车操作人员是否有相应操作资质，切实保障人民群众生命财产安全。

（三）县农业农村委要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的基本要求，落实好各科室和各现场代表的安全生产监督管理职责。要对本单位的工程项目全面排查，检查施工单位是否严格执行机械设备的安全管理规定，检查项目管理人员是否履行安全管理职责，对不符合安全生产、文明施工要求的行为及时调查处理。

1.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”；第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。

2.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”

第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。”