巫溪柏杨中铁＊＊＊局

集团有限公司重庆＊＊分公司

“6·21”一般车辆伤害事故调查报告

2023年6月21日11时许，巫溪县巫镇高速巫溪互通L匝道LKO+480M处发生1起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失97万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，县应急局牵头成立了由县纪委监委、县总工会、县公安局、县交通局、大渡口区八桥镇政府、柏杨街道办事处等单位派员组成的巫溪柏杨中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司“6·21”车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院派员参加。

事故调查组坚持按照“四不放过”的要求，科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施。

经调查认定：巫溪柏杨中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司“6·21”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

   （一）事故发生单位及相关单位概况。

1.业主单位：重庆巫镇高速公路有限公司。

2.监理单位：重庆育才工程咨询监理有限公司。

3.总承包单位：中铁＊＊局集团有限公司。

4.分包单位：中铁＊＊＊局集团有限公司。

5.实际施工单位：中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊EJ51；负责人：肖＊；成立日期：2022年03月23日；营业期限2022年03月23日至永久；营业场所：重庆市大渡口区＊＊＊；经营范围一般项目：承接总公司工程建设业务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；该公司系重庆巫溪至陕西镇坪高速公路（重庆段）路面工程施工单位。

6.劳务单位：巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊JB13；法定代表人：贺＊星；成立日期：2022年10月31日；住所：重庆市巫溪县古路镇＊＊＊；经营范围许可项目:建设工程施工:建筑劳务分包:住宅室内装饰装修;道路货物运输(不含危险货物)。该公司未取得《道路运输经营许可证》。

2023年6月1日，中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司与巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司签订劳务承包合同。承包范围：重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）上磺站水稳材料加工及运输；合同价款：2767123.21元。

7.运输单位：巫溪县利美物流有限公司。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊9X43；法定代表人：张＊霞；成立日期：2019年10月31日；住所：重庆市巫溪县柏杨街道＊＊＊；经营范围许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；特种设备安装改造修理。该公司的《道路运输经营许可证》在有效期内。

（二）事故发生单位安全管理情况。

中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司制定了《安全生产责任制》《安全教育培训管理制度》《安全生产隐患排查治理制度》等相关安全生产规章制度，制定了《生产安全事故应急预案》及安全生产保证措施。但未对巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司是否具备道路运输资质进行审核；未制定货运车辆装卸作业具体操作规程；未按照《安全生产协议书》的规定对黄＊荣等驾驶人开展安全生产教育培训。

（三）事故车辆情况。

渝 DN0＊＊＊重型半挂牵引车，使用性质：货运；厂牌型号： 陕汽牌 SX4250XC4Q3；车辆识别代号：LZGJL4Y47MX＊＊＊＊＊＊； 发动机号：3121C＊＊＊＊＊＊；车辆所有人：巫溪县利美物流有限公司；地址：重庆市巫溪县柏杨街道＊＊＊；该车于 2021 年 4月 13 日在重庆市公安局交通管理局注册登记，检验有效期止2024年4月。2023年4月11日在中国人民保险投保了机动车交通事故第三者责任强制保险及其他险种。

    渝D3＊＊＊挂重型自卸半挂车，使用性质：货运；厂牌型号： 中郓通牌JZJ9400ZH；车辆识别代号：LA99FRZC5M0＊＊＊＊＊＊； 车辆所有人：巫溪县利美物流有限公司；地址：重庆市巫溪县柏杨街道＊＊＊；该车于 2021 年 4月 13 日在重庆市公安局交通管理局注册登记，核定载质量32200㎏，实载31200㎏，未超载。

渝 DN0＊＊＊重型半挂牵引车/渝D3＊＊＊挂重型自卸半挂车，以下简称为“事故车”。

（四）事故车辆驾驶人情况。

事故车驾驶人：黄＊荣，男，39岁，汉族，户籍所在地重庆市奉节县＊＊＊，身份证号5002＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊1657，持有驾驶证档案编号：500500＊＊＊＊＊＊，准驾车型为“A2D”类的机动车驾驶证，有效期至2027年9月23日，同时持有从业类别为“J－货运”的道路运输从业资格证，有效期至 2024 年6月29日。

（五）事故发生经过。

2023年6月21日9时10分许，黄＊荣驾驶事故车在巫溪县上磺镇（小地名：梨坪）装载路面水稳材料后，向巫镇高速路面工程施工现场方向行驶。11时许，行驶至巫镇高速巫溪互通L匝道LKO+480M处指定区域后开始卸货，在液压杆上升至一节左右时发现水稳材料无法卸下，黄＊荣在货厢的起升及降落过程中采取边走边落的不安全操作方式，欲用惯性将水稳材料卸下，在向前移动了50厘米左右时，挂车货厢发生侧翻，致其砸压在位于事故车附近正指挥卸货的彭＊身上。

（六）事故现场情况。

事故现场以巫镇高速巫溪互通L匝道LKO+480M处,由西向东左侧道路边缘线为基准线，以未建成高速收费站为基准点，事故车由东向西位于巫镇高速巫溪互通L匝道上，事故现场路面为平坦砂石路。货车车头朝未建成收费站方向，车体离路面基准线21.1m，距未建成收费站29m，死者彭＊双脚距车体2.6m。距离车体2.7m处有一只死者的鞋子，距离车体3.5m处有一把雨伞。

（七）人员伤亡和直接经济损失。

1.死者基本情况。

彭＊，男，终年34岁，身份证号码:5138＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊1756，户籍所在地：四川省仁寿县＊＊＊，生前为中铁＊＊＊局集团巫镇高速路面项目经理部工程部部长。

2.直接经济损失。

本次事故造成彭＊一人死亡及事故车部分受损，直接经济损失97万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故发生后，黄＊荣于6月21日11时01分拨打110报警电话，11时06分拨打120急救电话。同时，中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司立即组织铲车开展自救，120医护人员到达事故现场后确认彭＊已无生命体征。

（二）事故善后情况。

6月26日，巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司与死者家属达成一次性赔偿协议，善后已妥善处理。

（三）事故应急处置评估。

事故发生后，县公安局、县交通局和县应急局接到事故报告后立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）事故相关检验检测和鉴定情况。

2023年6月21日，县应急局委托重庆鑫道司法鉴定中心对事故车辆进行技术鉴定及事故成因分析。7月21日，重庆鑫道司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：事故车灯光信号、转向系统、工况正常无故障;可以排除机械故障造成事故。事故车驾驶人在卸水稳材料过程中，起升及降落采取边走边落的不安全操作行为，致挂车货箱向左侧倾翻倒地，造成事故。

2023年6月21日，县应急局委托重庆渝东司法鉴定中心对死者彭＊进行尸体检验。7月10日，重庆重庆渝东司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人彭＊的死亡原因符合外伤造成开放性颅脑损伤、双侧胸部多发肋骨骨折（不排除心肺损伤）及左下肢毁损伤拌左下肢多发性骨折等多发导致呼吸、循环功能衰竭死亡。

2023年6月21日，县应急局委托渝东司法鉴定中心对事故车辆驾驶人黄＊荣血液进行国家管制类精神麻醉药品定性检验。7月6日,渝东司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人黄＊荣血液中吗啡、单乙酰吗啡、可待因、甲基苯丙胺(MAMP)、苯丙胺(AMP)、3，4-亚甲双氧甲基苯丙胺(MDMA)、3，4-亚甲双氧苯丙胺(MDA)、3，4-亚甲双氧乙基苯丙胺(MDEA)、可卡因、氯胺酮、去甲氯胺酮、四氢大麻酚、大麻二酚、大麻酚、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、氯丙嗪、奋乃静、异丙嗪、多塞平、丙咪嗪、阿米替林、哌替啶、氟硝西泮、氯氮平、美沙酮的检测结果为阴性。

（二）事故直接原因分析。

驾驶人黄＊荣在操作事故车卸水稳材料时，采取不安全操作行为致挂车货厢侧翻砸压彭＊是此次事故的直接原因。

（三）事故间接原因。

中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司、巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司和巫溪县利美物流有限公司未严格落实安全生产主体责任。

1.中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司违规将重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）水稳材料运输项目发包给不具备道路运输资质的巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司；未制定货运车辆装卸作业具体操作规程；未按照《安全生产协议书》的规定对黄＊荣等驾驶人开展安全生产教育培训；未教育和督促死者彭＊、驾驶人黄＊荣等从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。

2.巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司无道路运输资质，违

规承包重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）水稳材料运输项目；未对黄＊荣等驾驶人开展安全生产教育培训。

    3.巫溪县利美物流有限公司未组织制定并实施本单位货运车辆装卸作业操作规程。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议。

（一）黄＊荣，男，事故车驾驶人。黄＊荣在卸水稳材料的过程中采取不安全操作行为导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交县公安局处理。

（二）彭＊，男，中铁＊＊＊局集团有限公司巫镇高速路面项目经理部工程部部长。彭＊在事故车卸水稳材料时，位于卸料车危险区域内，违反《施工组织设计》关于“卸料车附近严禁站人”的规定，在事故发生时来不及撤离，在本次事故中负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（三）张＊，男，中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司巫镇高速路面工程项目经理，该项目部安全生产第一责任人。张＊未组织对黄＊荣等货运车辆驾驶人开展安全生产教育培训。其行为违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款1之相关规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

（四）中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司，系重庆巫溪至陕西镇坪高速公路（重庆段）路面工程施工单位。该公司违规将重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）水稳材料运输项目承包给不具备道路运输资质的巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司；未制定货运车辆装卸作业的具体操作规程；未按照《安全生产协议书》的规定对黄＊荣等驾驶人开展安全生产教育培训；未教育和督促死者彭＊、驾驶人黄＊荣等从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款和第四十九条第一款2的规定，建议由县应急局依法处理。

   （五）巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司，系重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）上磺站水稳材料加工及运输承包单位。该公司无道路运输资质，违规承包重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）水稳材料运输项目；未对黄＊荣等驾驶人开展安全生产教育培训。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条和第二十八条第一款3的规定，建议由县交通局依法调查处理。

（六）巫溪县利美物流有限公司，系重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）上磺站水稳材料运输承包单位。该公司未组织制定并实施本单位货运车辆装卸作业操作规程。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项4的规定。建议由县交通局依法处理。

（七）县交通局和柏杨街道，系重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标段）行业监管和属地监管单位。事故调查组在调查过程中未发现县交通局和柏杨街道履职不到位的情况，建议不予责任追究。

五、事故防范和整改措施

（一）柏杨街道要严格按照《党政领导干部安全生产责任制实施细则》和内设科室三定方案职能职责落实“党政同责一岗双责”安全监管职责。加大对辖区建设项目的监督管理，及时掌握辖区内建设任务情况，要进一步加大对施工现场的检查力度，发现建设企业未对从业人员开展安全生产教育和培训的要及时督促整改到位，确保不发生类似事故。

（二）县交通局要严格按照《2023年度安全生产监督检查计划》的要求，按照计划加大日常安全检查指导力度，严格落实对施工项目现场的督查检查工作；要针对道路建设领域发生的事故特点，定期召开安全生产例会，强化风险研判。要针对高速公路建设过程中车辆伤害事故多发的特点，督促货运车辆所属企业（个人）及车辆使用相关单位落实完善货运车辆装卸作业操作规程，并督促相关企业进一步落实“两单两卡”，让一线驾驶人“知风险、明职责、会操作、能应急”。

（三）中铁＊＊＊局集团有限公司重庆＊＊分公司要坚持安全第一原则，要以保障员工人身安全和财产安全为首要任务，要严格审查分包企业是否具有相关资质及安全生产条件。要及时组织制定并完善货运车辆装卸作业操作规程，要明确告知驾驶人在工作场所和工作岗位存在的安全风险、防范措施和应急措施。要进一步开展安全大检查，重点查“两单两卡”的落实情况，打通安全生产责任制落实的“最后一公里”，控制和减少生产安全事故。

（四）巫溪县利美物流有限公司要针对本单位行业的特点，全面梳理风险隐患，组织制定并落实货运车辆装卸作业具体操作规程，对货运车辆装卸作业具体操作规程要加大安全教育培训力度，要督促指导驾驶人严格按照操作规程进行卸货。

（五）巫溪县白家鸿明农产品商贸有限公司要及时建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，要明确每一个岗位的从业人员的岗位职责，要加大对所有从业人员的安全生产教育培训，让安全生产真正落到实处。

“6.21”一般车辆伤害事故调查组

2023年9月19日

1.《重庆市安全生产条例》第十六条第二款:生产经营单位设置专项工作负责人职务的，该负责人对分管工作中的安全生产承担直接监督管理责任；设置技术负责人职务的，该负责人对技术工作中的安全生产承担直接监督管理责任。

2.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

3.《中华人民共和国安全生产法》第四条:生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。《中华人民共和国安全生产法》第二十条:生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

4.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项:组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。