重庆发凯环保工程有限公司 “2·17”

高处坠落事故调查报告

2023年2月17日16时30分左右，重庆发凯环保工程有限公司承建的石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目，作业人员在手推斗车运输砂浆作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约101.2万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县应急管理局等单位派员参加的重庆发凯环保工程有限公司“2•17”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，事故调查组由县应急管理局局长谭春林同志任组长。

事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。

调查认定重庆发凯环保工程有限公司“2•17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目

工程地点：石柱县悦崃镇新城村、悦来村；鱼池镇金竹村、团结村；金铃乡石笋村、华阳村、响水村、银杏村；金竹乡上升村、和农村。

业主单位：石柱土家族自治县农业农村委员会

施工单位：重庆发凯环保工程有限公司

监理单位：重庆兴达建设监理有限公司

开工日期：2022年11月20日

工程内容：土地平整工程、灌溉排水与节水设施工程、机耕道工程、农田防护工程和其他工程。

（二）工程由来

2022年11月，重庆发凯环保工程有限公司与石柱土家族自治县农业农村委员会签订了《石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目合同》，《合同》明确了双方的权利和义务。

（三）事故单位概况

重庆发凯环保工程有限公司，成立于2018年6月1日，统一社会信用代码：91500240**********；公司类型：有限责任公司；住所：重庆市石柱土家族自治县*************；法定代表人：谭书燕；经营范围：一般项目：环境工程专业承包；从事建筑相关业务；从事建筑相关劳务；市政工程施工等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（四）事故发生经过和事故救援情况

2023年2月17日14时左右，重庆发凯环保工程有限公司承建的石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目，鱼池镇金竹村南山组作业点班组长马世军安排冉崇秀等8名作业人员到该项目进行作业。16时30分左右，冉崇秀（未佩戴安全帽）手推斗车装载砂浆从该项目临时搅拌点（设置在南山路右侧）处运输到鱼池镇金竹村生产路（自编号SCL-2022-22）砌筑护坡的施工作业点（与临时搅拌点直线距离约80米）过程中，当冉崇秀手推装载砂浆的斗车途经石柱县鱼池镇金竹村南山组刘兴成房屋西北侧的人行道处（人行道宽0.95米，距临时搅拌点直线距离约15米、距南山路直线距离约9米）时，冉崇秀不慎坠落到人行道右侧的排洪沟（垂直高度1.5米）内受伤。事故发生后，现场人员立即将冉崇秀送至石柱县人民医院抢救。2023年2月17日18时30分左右，冉崇秀经石柱县人民医院抢救无效死亡。

（五）事故现场勘查情况

事故地点位于石柱土家族自治县鱼池镇金竹村南山组刘兴成房屋西北侧墙体旁的人行道处，人行道为混凝土地面，人行道宽约0.95-1.2米不等。人行道旁为排洪沟，排洪沟宽约1.8米，深约1.5米。

坠落处位于石柱土家族自治县鱼池镇金竹村南山组刘兴成房屋西北侧墙体旁的人行道处，人行道宽0.95米，距南山路直线距离约9米，该处临边处无安全防护措施，地面上停放有1台斗车，斗车长1.5米，宽0.57米，轮距0.72米。

坠落点位于石柱土家族自治县鱼池镇金竹村南山组刘兴成房屋西北侧墙体旁的人行道旁的排洪沟内，距坠落处垂直高度1.5米，排洪沟有树叶，木棍等垃圾。排洪沟上方横置有一块模板，模板长2米，宽0.65米。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死者基本情况（1人）

冉崇秀，女，土家族，身份证号码：51352119**********；家庭住址：重庆市石柱县鱼池镇*********；系石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目作业人员，因本次事故导致死亡。

2.直接经济损失情况

（1）丧葬及善后赔偿费用：100万元。

（2）死者医疗费用：1.2万元。

以上合计：101.2万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，重庆发凯环保工程有限公司立即向鱼池镇人民政府和相关部门进行了报告，同时鱼池镇人民政府在规定的时间内也向相关部门报告了该起事故，县人民政府接到报告后立即启动“石柱县应急处突两部八组工作法”，县公安局、县应急管理局、鱼池镇人民政府等相关部门迅速赶赴事故现场督导善后处置工作。事故得到有效控制，未发生次生事故，善后工作妥善处置，社会秩序较为稳定。

三、事故原因分析

经过事故调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

作业人员冉崇秀安全意识淡薄，自我保护能力不强，在手推装载砂浆的斗车进行运输作业过程中未佩戴安全帽，同时，作业人员冉崇秀手推装载砂浆的斗车行至石柱县鱼池镇金竹村南山组刘兴成房屋西北侧的人行道处时，不慎坠落到人行道右侧的排洪沟内（垂直高度1.5米）受伤，经抢救无效死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析 

1.安全生产管理机构不健全。

《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款规定：“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”。经查，重庆发凯环保工程有限公司承建的石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目备案的项目部经理为钱瑜，技术负责人为杨秀娟，而该项目实际现场负责人为徐明才，技术负责人为向剑，徐明才未持有从事本职工作的相应执业资格证，向剑虽持有从事本职工作的执业资格证但未在该项目备案，且该项目作业点涉及4个乡镇，仅设置了马四伟一名持有《重庆市建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证》的安全员。

2.未按规定对从业人员开展岗前安全生产教育培训。

《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。经查，重庆发凯环保工程有限公司对冉崇秀等作业人员仅是口头上讲解了约1个小时的安全注意事项后，便安排其上岗作业。

3. 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。经查，重庆发凯环保工程有限公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员冉崇秀在手推装载砂浆的斗车进行运输作业过程中未佩戴安全帽的事故隐患。

4.主要负责人未及时消除该项目生产安全事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。经查，谭书燕作为重庆发凯环保工程有限公司的法定代表人，主持该公司全面工作，未及时消除该公司承建的石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目存在的安全生产管理机构不健全、未按规定对从业人员开展岗前安全生产教育培训和作业人员冉崇秀在运输作业过程中未佩戴安全帽的事故隐患。

四、事故调查中发现的其他问题

事故调查组在调查中发现：重庆兴达建设监理有限公司作为石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目的监理单位，存在以下问题，一是监理人员配备不足，按照《监理合同》约定，该项目应设置5名监理人员（1名监理总监，4名监理员），实际仅设置了3名监理人员（1名监理总监，2名监理员）；二是对该项目存在的安全生产管理机构不健全、未按规定对从业人员开展岗前安全生产教育培训等违规行为，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

五、相关管理部门和单位履职调查情况

（一）县农业农村委员会

经查，县农业农村委员会一是编制并印发了《2023年农业建设领域在建项目安全生产专项治理行动方案》（石农发〔2023〕51号）《2023年全县农业安全生产与自然灾害防治工作要点》（石农发〔2023〕36号）《农业农村委安全生产职责清单》（工作通知〔2022〕5号）。二是按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，2022年至2023年1月，县农业农村委员会分管农田建设的领导主持研究安全生产工作会议共14次，带队督查检查安全生产20次，发现安全隐患50条，已整改50条。三是安全生产监督检查情况。2022年至2023年1月，县农田建设中心现场检查安全共50余次，发现安全隐患90余条，已全部整改，下发正式整改通知3份，2023年1月至事故发生时，累计处罚参建单位1000元。四是针对石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目检查情况。自该项目开工以来，县农田建设中心对该项目现场检查安全共5次，发现安全隐患13条，已整改13条。

（二）鱼池镇人民政府

经查，鱼池镇人民政府一是制定并印发了《鱼池镇人民政府关于印发鱼池镇2023年度安全生产与自然灾害监督检查计划的通知》（石鱼府发〔2023〕123号）。二是按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》的规定，2023年1-2月，鱼池镇人民政府主要负责人主持召开安全生产工作会议4次，分管农田建设的负责人召开高标准农田建设安全会3次，对项目负责人开展安全工作谈话1次，带队到全镇各村检查安全工作15次。三是安全生产监督检查情况。鱼池镇农服中心分别于1月12日、2月2日开展农业安全生产工作专题研究会议2次，专题研究部署农业领域安全及高标准农田建设施工安全工作，并按照《年度监督检查计划》的要求，2023年1-2月开展检查24次，其中，针对本辖区内高标准农田建设项目施工安全检查8次，发现安全隐患3条，已整改3条。

六、事故责任的分析以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1.重庆发凯环保工程有限公司，作为石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目的施工单位，在该项目中安全生产管理机构不健全、未按规定对从业人员开展岗前安全生产教育培训、未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由县应急管理局给予其处人民币三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

2.谭书燕，作为重庆发凯环保工程有限公司的法定代表人，未及时消除该公司承建的石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”的规定，建议由县应急管理局给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（二）建议移交县住房和城乡建设委员会调查处理的问题

建议将重庆兴达建设监理有限公司监理人员配备不足、未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的问题移交给县住房和城乡建设委员会进行调查处理，并将调查处理结果报县应急管理局备案。

（三）建议约谈的人员

李**，作为县农业农村委员会农田建设中心的分管负责人，在分管领域内发生了一起一般事故，造成1人死亡。按照《石柱县安全生产督办、通报批评和约谈实施办法（试行）》（石安委发〔2018〕20号）第九条第二项第一目“有下列情形之一的，由县政府安委会办公室负责人或其他负责人约谈乡镇（街道）人民政府（办事处）分管负责人和负有监管职责的行业主管部门分管负责人、相关企业负责人：年度内发生一起一般事故的（一次死亡1-2人，或重伤3-9人，或直接经济损失100万元以上1000万元以下）”的规定，建议由县政府安委会办公室负责人或其他负责人对其进行约谈。

（四）对县农业农村委员会和鱼池镇人民政府履职情况的建议

事故调查组按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》《2023年农业建设领域在建项目安全生产专项治理行动方案》（石农发〔2023〕51号）和《鱼池镇人民政府关于印发鱼池镇2023年度安全生产与自然灾害监督检查计划的通知》（石鱼府发〔2023〕123号），对县农业农村委员会和鱼池镇人民政府履职情况开展调查，并结合县农业农村委员会和鱼池镇人民政府对石柱县2022年悦崃镇等（4）个乡镇高标准农田建设项目的监督检查工作开展情况，事故调查组在事故调查过程中暂未发现县农业农村委员会和鱼池镇人民政府未履职的情形。

七、事故防范措施和整改建议

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）重庆发凯环保工程有限公司，要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全安全生产管理机构，认真开展作业人员的岗前教育培训和日常再教育，提高作业人员安全施工意识。同时，要聘请有资质、有经验的安全管理人员进行现场管理，并督促安全管理人员认真到岗履职，严防类似事故的再次发生。

（二）重庆兴达建设监理有限公司，要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，认真履行监理职责，按照合同约定以及相关规章制度的规定，配备监理人员，并严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对在监理过程中发现的违法违规行为要及时进行制止和督促整改，严防类似事故的再次发生。

（三）县农业农村委员会员会，作为业主单位，要认真吸取本次事故教训，落实安全生产主体责任，在项目建设过程中，要积极主动地参与项目安全管理，督促施工单位和监理单位认真履行安全生产主体责任，健全安全生产管理机构、认真开展从业人员的岗前安全生产教育培训、强化监理职责，督促安全管理人员认真到岗履职。同时，要切实参与项目施工现场的安全监督管理，对在监督管理过程中发现的违法违规行为，要及时进行制止和督促整改，严防类似事故的再次发生。

（四）鱼池镇人民政府，作为属地人民政府，要认真吸取本次事故教训，严格按照《石柱县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和制定的年度监督检查计划，落实相关责任。同时，举一反三，在辖区内开展一次在建工程项目专项治理行动，全面排查在建项目建设施工安全隐患，重点针对项目安全管理机构设置、从业人员的岗前安全生产教育培训和施工现场安全管理情况等开展检查，对检查中发现的安全隐患要及时督促企业落实整改，严防类似事故的再次发生。