2024年7月16日8时30分左右，在巴南区花溪街道芸兴路239号贵州东岱建设工程有限公司重庆南岸分公司对曦圆·廊桥小区装修作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失暂无法统计。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区住房城乡建委、区公安分局、区总工会和花溪街道办事处等部门和单位派员组成的巴南花溪贵州东岱建设工程有限公司重庆南岸分公司“7·16”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院和南岸区应急管理局派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

通过对事故直接原因和间接原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起作业人员违规作业及贵州东岱建设工程有限公司重庆南岸分公司安全生产主体责任落实不到位造成的一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）房屋概况

事发房屋坐落于巴南区花溪街道芸兴路239号曦圆·廊桥小区，为跃层洋房。该房屋办理了《不动产权证》，建筑面积：119.04平方米，房屋结构：钢筋混凝土结构，所在楼层（名义层）：5、6、6+1层，权利人：杨某、王某飞。

（二）事故发生单位概况

贵州东岱建设工程有限公司重庆南岸分公司（以下简称东岱建设重庆南岸公司），为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立于2023年2月21日，负责人：王某梅，实际负责人：杨某英，公司营业执照统一社会信用代码：91500108MAC7NUUN1X，经营范围：建设工程施工，住宅室内装饰装修等。住所：重庆市南岸区南坪镇二塘路9号16-19。

（三）合同签订情况

2024年6月12日，杨某与东岱建设重庆南岸公司签订《现浇建筑合同书》，约定由东岱建设重庆南岸公司负责巴南区芸兴路239号曦圆·廊桥小区的土建改造施工。施工内容包含墙体拆除，楼板、楼梯及平台混凝土现浇，除渣等。承包方式包工包料，合同总价最终按实结算。

（四）事故发生单位安全管理情况

东岱建设重庆南岸公司未制定《全员安全生产责任制》《土建改造施工方案》《教育培训制度》《安全风险分级管控制度》和《生产安全事故隐患排查治理制度》等。

（五）事故发生经过

2024年7月11日，杨某英电话联系陈某贵叫其班组到曦园·廊桥小区进行混凝土现浇。

7月16日8时许，陈某贵和易某宇等5名工人、杨某英夫妇到达曦园·廊桥小区。杨某英对陈某贵等5人交代工作内容后，陈某贵等5人便自行分工开始作业。陈某贵和潘某福负责制拌混凝土干料，何某建负责加水搅拌，腾某飞负责装料，易某宇负责转运。

8时30分左右，易某宇站在6层楼顶搭建的楼板钢筋临边用铁钩将装满混凝土的塑料桶拖拽到楼板钢筋的过程中，铁钩勾住的塑料桶外沿处突然破裂，铁钩脱落，造成易某宇反应不及，重心失稳坠落至一楼的花园内受伤。

（六）事故现场情况

2024年7月16日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。

事故现场位于巴南区花溪街道芸兴路239号曦圆·廊桥小区，事故发生在该房屋6楼楼顶露天平台，距离地面高约18米。该露天平台上有一块新增长约6.9米、宽约1.65米的楼板钢筋，部分浇筑有混凝土，其余部分为房屋原始平台。在原始平台右侧靠楼梯处堆放有河沙和碎石，碎石左侧有一堆混凝土、一把铁锹和一个塑料空桶。在已倒好混凝土旁有一装满混凝土的塑料桶（重约67kg），该塑料桶靠临边侧顶部外沿破裂，外侧有一把铁钩。

图1 事故现场情况

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

死者易某宇，男，60岁，汉族。

目前，东岱建设重庆南岸公司与死者家属就具体赔偿金额仍在协商中，直接经济损失暂无法统计。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，附近巡逻的曦园·廊桥物业公司保安立即向公司报告了事故情况，随后公司将该情况向柳镇社区报告。柳镇社区接报后随即向花溪街道办事处报告。相关部门接报后第一时间赶赴现场开展应急处置工作。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，陈某贵等人立即下楼查看情况，发现易某宇平躺在一楼的花园内，呼之不应。杨某英立即拨打了“120”电话。

（三）医疗救治和善后情况

8时40分许，经到场“120”医务人员确认易某宇死亡。目前，死者已安葬，死者家属情绪平稳，善后赔偿正在进一步协商中。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，花溪街道办事处等相关单位接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

临边混凝土浇筑过程中，砼工易某宇在未佩戴、使用安全帽和安全带的情况下，使用铁钩拖拽装满混凝土的塑料桶外沿时，塑料桶外沿拖拽处所受外力超过其承载强度，导致其破裂，铁钩脱落，易某宇反应不及，重心失稳高处坠落。

（二）间接（管理）原因分析

东岱建设重庆南岸公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：

1.没有对易某宇开展安全生产教育和培训，便安排其上岗作业。

2.没有建立安全风险分级管控制度，没有针对砼工使用塑料桶装载混凝土并用铁钩拖拽塑料桶外沿时，塑料桶外沿强度能否承受铁钩拖拽力的安全风险研判；也没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术和管理措施及时发现并消除临边混凝土浇筑作业的事故隐患。

3.监督、教育易某宇按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带不力。 

4.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。

四、相关政府（部门）履职情况

（一）区住房城乡建委。一是强化制度建设。印发《关于进一步完善巴南区物业小区安全生产监督管理责任制的通知》（巴住建发〔2024〕64号）《关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》（巴南安委〔2023〕19号）等文件，组建片区监督，通过监督组和聘请第三方专家的方式对片区物业小区按照月度、年度计划开展安全检查，督促各物业企业落实安全生产主体责任。二是强化安排部署。多次组织镇街、区消防救援支队、区城市管理局等部门开展全区物业管理区域消防安全工作专题培训等会。2024年7月4日，刘功峰副区长召集相关部门和单位对房屋装饰装修工作进行了安排部署，提出了工作要求，加强室内装饰装修活动安全管理。三是强化执法检查。2024年1月至7月，共计检查了233个物业小区，下发整改通知49份，督促物业企业加强安全服务工作，及时整改安全隐患；配合消防支队、属地镇街开展物业管理区域消防安全、消防通道、电动车整治等专项工作，排查并整改占用、堵塞消防车通道及消防救援场地隐患175处、疏散通道及安全出口隐患125处，排查物业小区电动自行车安全隐患226个，安装安全公示牌125个。

（二）花溪街道办事处。一是领导高度重视，街道党政主要领导和分管领导认真履行“党政同责、一岗双责”职责，部署安全生产工作。2024年1至6月，街道党政主要领导分别召开会议研究、分析研判安全生产工作等各35次和42次，建设领域分管领导主持开展安全形势分析会6次，街道党政主要领导和分管两违工作领导召开两违工作会议3次。二是加强监督检查，主要领导带头开展安全检查，分管领导、规划建设岗和综合执法大队抓实深入一线检查，加大重要时间节点的覆盖面和检查力度。2024年1至6月，街道主要领导带队检查建设领域安全工作2次，建设领域分管领导带队检查12次，其中装饰装修6次，共检查出隐患23个，均已闭环整改，街道党政主要领导和分管两违工作领导共开展两违巡查7次。三是加强宣传教育，通过悬挂安全标语、发放法律法规文本等多种形式开展宣传教育培训。2024年1至6月，悬挂安全标语213幅，其中装饰装修标语18幅，通过微信和QQ群宣传57次，组织召开安全工作培训会4次。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的人员

易某宇。东岱建设重庆南岸公司砼工，临边混凝土浇筑过程中，在未佩戴、使用安全帽和安全带的情况下，使用铁钩拖拽装满混凝土的塑料桶外沿时，塑料桶外沿拖拽处所受外力超过其承载强度，导致其破裂，铁钩脱落，易某宇反应不及，重心失稳坠落至一楼的花园内受伤致死亡，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

杨某英。东岱建设重庆南岸公司主要负责人，没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（三）建议给予行政处罚的单位

东岱建设重庆南岸公司。作为生产经营单位，没有对易某宇开展安全生产教育和培训，便安排其上岗作业；没有建立安全风险分级管控制度，没有针对砼工使用塑料桶装载混凝土并用铁钩拖拽塑料桶外沿时，塑料桶外沿强度能否承受铁钩拖拽力的安全风险研判；也没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术和管理措施及时发现并消除临边混凝土浇筑作业的事故隐患；监督、教育易某宇按照使用规则佩戴、使用安全帽和安全带不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，第四十一条第一款、第二款和第四十五条的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（四）其他建议

重庆欣意物业管理有限公司。该公司未执行《关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》（巴南安委〔2023〕19号）的规定，在装修人未填报室内装饰装修申报登记表提供相应资料进行装修申报登记，且未签订《室内装饰装修管理服务协议》的情况下，对其发放了《装修施工许可证》，允许进场开工作业。鉴于该行为与本次事故发生无直接因果关系，建议区住房城乡建委依法处理。

（五）建议不予责任追究的单位

1.区住房城乡建委。在本次事故中，暂未发现作为行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，对本次事故不负有责任，建议不予处理。

2.花溪街道办事处。在本次事故中，暂未发现作为属地监管单位在履行安全监管职责有失职、渎职行为，对本次事故不负有责任，建议不予处理。

六、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：

（一）东岱建设重庆南岸公司。在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：一是要建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是必须建立安全风险分级管控制度，建立健全并落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；四是监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，禁止违规作业。       

（二）重庆欣意物业管理有限公司。在今后的工作中，要按照《关于进一步加强城市房屋室内装饰装修安全管理的通知》的相关规定，严格落实装修办理登记手续。在装修人进行房屋室内装饰装修工程开工前，必须对其提供的资料进行查验审核，符合条件的，签订《室内装饰装修管理服务协议》，及时为装修人员办理小区临时出入手续后，方可进场施工作业。

                         巴南花溪贵州东岱建设工程有限公司重庆南岸分公司

                     “7·16”一般高处坠落事故调查组