巴南数智产业园公司重庆锐志高压互感器有限公司“6·17”一般触电事故调查报告

2024年6月17日9时28分许，重庆锐志高压互感器有限公司所属员工在进行高压互感器精度测试过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区公安分局、区总工会和数智产业园公司等部门和单位派员组成的巴南数智产业园公司重庆锐志高压互感器有限公司“6·17”一般触电事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时聘请了国网重庆市电力公司市南供电分公司三名电力专家组成专家技术组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

通过对事故直接原因和间接（管理）原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起从业人员违规作业及重庆锐志高压互感器有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

重庆锐志高压互感器有限公司，为有限责任公司，成立于2010年4月1日，注册资本：2100万元，法定代表人：张某青，公司营业执照统一社会信用代码：9150010455204786XJ，经营范围：制造、销售：高压、低压互感器及其零配件等，住所：重庆市巴南区界石镇界泰路236号附9号。

（二）事故发生单位安全管理情况

重庆锐志高压互感器有限公司制定了《互感器试验安全管理制度》《试验室绝缘用品保管制度》《互感器试验设备安全操作规程》等，但没有建立《安全生产责任制》《安全风险分级管控制度》和《隐患排查治理制度》。

（三）事故发生经过

2024年6月17日8时许，重庆锐志高压互感器有限公司质检组组长余某玲按照往常工作分工，其负责在试验区域旁将产品编号打印在铜牌上，安排操作员黄某琴负责操作HGQSD-C互感器手动测试台、记录测试数据和张贴精度标识条；接线员王某杰负责将测试台检测线路一端的金属夹分别连接到被测电压互感器一二次端头上，进行高压互感器精度试验。

9时28分许，检测完其中一台电压互感器后，黄某琴向王某杰发出“好”的指令，王某杰上前摆放好小推车上的待检电压互感器后，在赤手的情况下，双手取下已测试完成的电压互感器一二次端头上的金属夹时，黄某琴剪好被测电压互感器精度标识条，随即操作互感器手动测试台上的升压手柄，将测试台电压从0V提升至10KV，致使王某杰触电受伤。

（四）事故现场情况

2024年6月17日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，查看了现场监控录像，并向现场有关人员了解有关情况。

现场位于重庆市巴南区界石镇界泰路236号附9号的重庆锐志高压互感器有限公司。高压试验场地位于重庆锐志高压互感器有限公司办公楼三楼，使用安全警示带和围栏隔离出了一块试验场地，HGQSD-C互感器手动测试台位于围栏边缘。试验场地内摆放有一架小推车，车上摆放了9台电压互感器，测试用带有金属夹的导线从测试台高压输出接出，经升压变压器后接互感器一侧的导线掉落在小推车上（如图1）。在三楼试验场地边上的墙上，重庆锐志高压互感器有限公司悬挂了操作规程，包括电压互感检测、电流互感器检测和绝缘耐压检测试验操作规程（如图2）。

图1 事故现场概貌

图2 试验现场操作规程上墙情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者王某杰，男，20岁，汉族。

2.直接经济损失情况

死亡赔偿费用：120万元。 

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，重庆锐志高压互感器有限公司厂长应某福立即向数智产业园公司报告了事故情况。

随后，接到事故信息的数智产业园公司等单位和部门第一时间赶赴现场，开展事故处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

黄某琴听到放电声，同时操作检测设备升压手柄将设备电压从10KV调为0V，便朝试验区看去，发现王某杰短暂爬起来后再次倒地。余某玲和黄某琴立即上前对王某杰进行心肺复苏，并呼喊附近工友前来救援。随后，赶来救援的工友丁某娅拨打“120”电话，工友雷某梅拨打“110”电话。

（三）医疗救治和善后情况

9时48分许，“120”医务人员到场后，确认王某杰已死亡。6月19日，重庆锐志高压互感器有限公司与王某杰家属签订了《工亡调解协议书》，事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，数智产业园公司等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

调查组综合分析，认为本次事故的直接原因：一是接线员王某杰在没有佩戴安全防护用品（绝缘手套）的情况下，赤手改接试验线路金属夹。二是操作员黄某琴在试验过程中从事与试验无关的内容致使注意力不集中，在没有查看王某杰改接工作是否完成情况下，直接操作试验设备加载试验电压。

（一）直接原因分析

通过查看现场监控视频等，判定试验接线员王某杰在上一只电压互感器检测完毕后，将试验线路接入下一只待测互感器过程中，操作员黄某琴操作测试台升压手柄，测试台经过升压变压器向王某杰赤手操作的试验线路输出10KV高压，导致王某杰触电。

1.接线人王某杰未穿戴绝缘手套，违规赤手触碰可能带电的高压试验线路金属夹。王某杰在高压试验接线过程中未穿戴绝缘手套，赤手直接触摸高压试验导线末端无绝缘包裹的金属夹，在遇到试验线路突然带电后直接发生触电，其行为违反了重庆锐志高压互感器有限公司《互感器试验安全管理制度》3.3条“人员在操作或者更换试验设备接头时，必须戴绝缘手套，严禁徒手触摸试验设备及线路”之规定，是导致事故发生的直接原因之一。

2.操作员黄某琴违规操作测试台输出试验电压。黄某琴在王某杰改接试验线路时，注意力不集中，在试验过程中埋头剪精度标识条从事与试验无关的内容，在没有查看王某杰改接工作是否完成的情况下，擅自操作测试台提升试验电压，其行为违反了重庆锐志高压互感器有限公司《互感器试验设备安全操作规程》互感器电压误差试验第3条“试验时注意力集中，不得在试验时离开操作台作其他工作”的规定，是导致事故发生的另一直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

区公安分局出具的《王某杰尸体检验情况》，王某杰左手拇指远节前侧和右手食指外侧均有电流斑，符合电击死亡。

（三）事故间接（管理）原因

重庆锐志高压互感器有限公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：

1.没有明确王某杰、黄某琴工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。

2.没有设置安全生产管理机构，也没有配备专职或兼职的安全生产管理人员。

3.没有建立安全风险分级管控制度；没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除王某杰长期没有佩戴绝缘手套，赤手在试验区内改接试验线路金属夹的事故隐患。

4.教育和督促王某杰严格执行本单位的《互感器试验安全管理制度》第3.3条和黄某琴严格执行本单位的《互感器试验设备安全操作规程》第三部分第（二）项第3条的规定不力。

5.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制，没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。

四、相关政府（部门）履职情况

数智产业园公司。作为管辖范围内规模（限额）以下工商贸企业安全的直接监管部门。一是与园区内生产经营单位签订了安全生产与自然灾害防治、环保和维稳工作目标责任书，明确的安全生产工作职责，压实企业主体责任。二是印发并执行了《重庆数智产业园2024年安全生产监督检查计划》，结合安全生产宣传月，加强对重要时段、节假日的安全宣传。三是今年来，公司邀请各行业领域安全专家深入园区开展安全检查，截至6月25日，公司共组织专家40人次，检查企业40家，发现并整改隐患210项。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究刑事责任的人员

王某杰，重庆锐志高压互感器有限公司质检组接线员，安全意识淡薄，在未佩戴安全防护用品（绝缘手套）的情况下，赤手改接试验线路，导致被触电死亡，直接造成事故发生。其行为违反了本单位的《互感器试验安全管理制度》第3.3条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

黄某琴，重庆锐志高压互感器有限公司质检组操作员，试验过程中，从事与试验无关的内容，致使注意力不集中，在没有查看王某杰改接工作是否完成的情况下，直接操作试验设备加载试验电压，致使正在赤手改接试验线路金属夹的王某杰触电致死亡，直接造成事故发生。其行为违反了《互感器试验设备安全操作规程》第三部分第（二）项第3条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.余某玲，重庆锐志高压互感器有限公司质检组组长，督促王某杰严格执行《互感器试验安全管理制度》第3.3条的规定不力。其行为违反了本单位《安全生产告知书》第7条“安全监管：生产部长、各班组长有安全生产的监督管理职责，对违反安全生产的行为要及时制止”和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议重庆锐志高压互感器有限公司依据公司规定进行处理。

2.丁某，重庆锐志高压互感器有限公司总经理兼主要负责人，没有建立本单位全员安全生产责任制，没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（四）建议给予行政处罚的单位

重庆锐志高压互感器有限公司。作为生产经营单位，一是没有明确王某杰、黄某琴工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。二是没有设置安全生产管理机构，也没有配备专职或者兼职的安全生产管理人员。三是没有建立安全风险分级管控制度；没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除王某杰长期没有佩戴绝缘手套，赤手在试验区内改接试验线路金属夹的事故隐患。四是教育和督促王某杰严格执行本单位的《互感器试验安全管理制度》第3.3条和黄某琴严格执行本单位的《互感器试验设备安全操作规程》第三部分第（二）项第3条的规定不力。事发时，接线员王某杰在没有佩戴绝缘手套的情况下，赤手改接试验线路金属夹；操作员黄某琴从事与试验无关的内容，致使注意力不集中，在没有查看王某杰改接工作是否完成的情况下，直接操作试验设备加载试验电压。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十四条第二款，第四十一条第一款和第二款和第四十四条第一款的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，重庆锐志高压互感器有限公司积极主动处置善后工作并主动配合调查组调查工作，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第一款第二项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（五）建议不予责任追究的单位

数智产业园公司。在本次事故中，暂未发现作为直接监管单位在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

六、事故整改和防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出如下建议：

重庆锐志高压互感器有限公司。在今后作业中，一是明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是应当配备专职或兼职的安全生产管理人员。三是建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；也要建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；四是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，禁止工人违章作业。

 巴南数智产业园公司重庆锐志高压互感器有限公司

“6·17”一般触电事故调查组