巴南鱼洞重庆尚宜房屋维修站

“5·31”一般高处坠落事故调查报告

2024年5月31日7时5分许，重庆尚宜房屋维修站在巴南区鱼洞街道金竹工业园区26号附1号对重庆坤帆工贸有限公司厂房屋顶进行维修过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区公安分局、区总工会、大江科创城公司和鱼洞街道办事处等部门和单位派员组成的巴南鱼洞重庆尚宜房屋维修站“5·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

通过对事故直接原因和间接（管理）原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起重庆尚宜房屋维修站企业主体责任落实不到位和作业人员违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发厂房概况

　　事发厂房位于巴南区鱼洞金竹工业园区26号附1号，修建于2006年，厂房现有土地面积18583平方米，房屋建筑面积1905.32平方米，权利人为重庆坤帆工贸有限公司，包含4个生产车间和1栋办公楼。

（二）事故发生单位概况

重庆尚宜房屋维修站，为个人独资企业，成立于2018年9月10日，投资人：王某国，企业营业执照统一社会信用代码：91500113MA602U7800，经营范围：房屋维修；管道安装、维修等。住所：重庆市巴南区龙井路77号2幢2单元2-2。

（三）事故发生单位安全管理情况

　　重庆尚宜房屋维修站，固定工作人员只有投资人１人，投资人王某国全面负责企业的安全管理工作。经查，该企业没有建立《教育培训制度》《安全风险分级管控制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》《高处作业操作规程》等。

（四）事故发生经过

2024年3月，重庆坤帆工贸有限公司综合管理部经理庞某明巡查发现公司四个车间的厂房屋顶漏水，便向公司法定代表人钟某群进行了汇报。随后，钟某群安排庞某明联系重庆尚宜房屋维修站投资人王某国前来维修。5月20日，王某国到现场查看后，以重庆尚宜房屋维修站的名义与重庆坤帆工贸有限公司签订《房屋维修合同》，合同约定由重庆尚宜房屋维修站负责对重庆坤帆工贸有限公司厂房屋顶进行维修，合同金额20000元（包工包料）。5月22日，重庆尚宜房屋维修站组织工人入场维修。

5月31日6时50分许，重庆尚宜房屋维修站安排漆工熊某全、木工王某全和杂工李某荣继续对重庆坤帆工贸有限公司厂房屋顶进行维修。7时05分许，熊某全手持安全帽在没有佩戴安全带的情况下，从一车间屋顶通过一、二车间之间的彩钢棚顶到二车间屋顶的过程中，不慎踩破塑料亮瓦后坠落到钢结构模具上。

（五）事故现场情况

2024年5月31日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。

现场位于巴南区鱼洞金竹工业园26号附1号重庆坤帆工贸有限公司厂房，事故发生在一、二车间之间的彩钢棚顶（如图1），彩钢棚高约9米，宽约6米，下方堆放有高约2米的钢结构模具（如图2），事发彩钢棚上交替安装有彩钢瓦和塑料亮瓦。事发彩钢棚由北至南第一排中央处塑料亮瓦上有裂痕（如图3）。据调查，事发彩钢棚修建于2011年。

图1 事故现场概貌

图3　塑料亮瓦上裂痕

　图2 一、二车间之间的彩钢棚概貌

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者熊某全，男，61岁，汉族。

2.直接经济损失情况

死亡赔偿费用：90万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，重庆坤帆工贸有限公司综合部副经理蒋某平立即向鱼洞街道办事处和大江科创城公司报告事故情况。

接到事故信息的鱼洞街道办事处和大江科创城公司等单位和部门第一时间赶赴现场，开展事故处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，王某全立即赶往事发地点查看情况，发现并听到熊某全面朝下爬在钢结构模具上方呻吟，赓即让赶来救援的重庆坤帆工贸有限公司综合部经理庞某明拨打了“110”、“120”电话。“120”救护车到达现场后，将熊某全送到巴南区人民医院抢救，王某全和庞某明在协助医护人员将熊某全抬上救护车的过程中，发现熊某全额头和左面部出血。

（三）医疗救治和善后情况

　　5月31日12时许，熊某全因伤势较重经抢救无效死亡。同日，重庆尚宜房屋维修站与熊某全家属签订了《赔偿协议书》，支付一次性死亡赔偿金90万元。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，大江科创城公司和鱼洞街道办事处等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

调查组综合分析，认为本次事故的直接原因：漆工熊某全在未取得特种作业操作证（高处作业证），也没有佩戴安全带和安全帽的情况下，冒险在没有搭设临时走道板的彩钢棚顶行走，不慎踩破老化的塑料亮瓦坠落至钢结构模具上。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　根据区公安分局刑事侦查支队刑事技术大队出具的《熊某全尸体检验情况》，熊某全符合高坠致颅脑损伤死亡。

（三）事故间接（管理）原因分析

重庆尚宜房屋维修站安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：

1.没有明确熊某全等从业人员所在工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。

2.没有对熊某全等从业人员开展安全生产教育、培训及考核合格，便安排其上岗作业。

3.安排无特种作业操作证（高处作业操作证）的熊某全等从业人员从事高处作业。

4.没有建立安全风险分级管控制度；也没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除彩钢棚顶未搭设临时走道板的事故隐患。

5.针对事发现场作业工人从事高处作业的情况，安全管理缺位，未安排专门人员进行现场安全管理。

6.督促熊某全按照使用规则佩戴、使用安全防护用品（安全带和安全帽）不力。

7.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，也没有对该事发房屋屋顶维修进行检查；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。

四、相关政府（部门）履职情况

　　（一）鱼洞街道办事处。根据《重庆市巴南区安全生产委员会关于进一步明确大江科创城公司安全生产监督管理职责的通知》（巴南安委〔2022〕31号）的规定，该单位负责金竹工业园片区的安全属地管理。经调查，一是不断完善安全工作组织架构，明确了主要领导、分管领导和各科室、村居的安全工作职责。二是通过线上以“音频+视频”的方式推送安全警示片、典型案例28条，强化群众和相关企业负责人的安全防范意识；线下利用专题培训会、集中应急演练、发放宣传资料等方式开展安全宣传。三是今年来，按照年度执法检查计划的要求开展执法监督检查，截止5月31日，主要领导带队检查企业16次，分管领导带队检查企业24次，相关科室检查企业49次。

（二）大江科创城公司。根据《重庆市巴南区安全生产委员会关于进一步明确大江科创城公司安全生产监督管理职责的通知》（巴南安委〔2022〕31号）的规定，该单位负责金竹工业园片区的安全属地管理。经调查，一是印发了《2024年度安全生产监督检查计划的通知》等文件，并按照《重庆大江科创城建设有限公司安全管理办法》明确职责任务、细化工作措施，广泛动员部署。二是2024年以来，聚焦重点任务，开展高频次排查，截止6月13日累计开展隐患排查108家次，发现一般隐患372项，重点隐患1项，已整改完毕309项，其余隐患正在限期整改中。三是围绕应急管理部第10号令、企业安全生产监管、安全风险研判等主题，通过短信、腾讯会议等方式向辖区企业推送安全提示7次共计37万余条，发布三类重点场所整治通告39份。四是2024年以来，组织辖区企业开展2次安全生产季度培训会，1次应急救护培训会，累计培训企业150家，提升企业安全素养。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究刑事责任人员

熊某全，重庆尚宜房屋维修站漆工，安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证（高处作业证），也没有佩戴安全带和安全帽的情况下，冒险在没有搭设临时走道板的彩钢棚顶行走，不慎踩破老化的塑料亮瓦坠落至钢结构模具上受伤致死亡，直接导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

王某国，重庆尚宜房屋维修站投资人兼主要负责人，没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，也没有检查事发现场的安全生产工作；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位

重庆尚宜房屋维修站。作为生产经营单位，没有明确熊某全等从业人员所在工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容；没有对熊某全等从业人员开展安全生产教育、培训及考核合格，便安排其上岗作业；安排无特种作业操作证（高处作业操作证）的熊某全等从业人员从事高处作业；没有建立安全风险分级管控制度；也没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，也没有采取技术、管理措施及时发现并消除彩钢棚顶未搭设临时走道板的事故隐患；针对事发现场作业工人从事高处作业的情况，安全管理缺位，未安排专门人员进行现场安全管理；督促熊某全按照使用规则佩戴、使用安全防护用品（安全带和安全帽）不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第三十条第一款，第四十一条第一款、第二款，第四十三条和第四十五条的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于事故发生后，重庆尚宜房屋维修站积极主动处置善后工作并主动配合调查组调查工作，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十四条第一款第二项、第四项的规定，建议区应急管理局依法处理。

（四）其它处理建议

　　重庆坤帆工贸有限公司。没有与重庆尚宜房屋维修站签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责,也没有对厂房屋顶维修作业进行统一协调、管理。鉴于上述违法行为与本次事故无直接因果关系，建议区应急管理局依法处理。

（五）建议不予责任追究的单位

　　1.鱼洞街道办事处。在本次事故中，暂未发现作为属地监管单位在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

　　2.大江科创城公司。在本次事故中，暂未发现作为属地监管单位在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

六、事故整改和防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出如下建议：

（一）重庆尚宜房屋维修站。一是要建立本单位全员安全生产责任制，并明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育培训和考核，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗；四是建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，要建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；五是进行危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；六是要严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品。

（二）重庆坤帆工贸有限公司。要与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

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