2023年2月9日00时14分左右，重庆格美特装饰材料有限公司生产车间干燥工段发生一起坍塌致一人死亡的生产安全事故。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由区经济信息委、区公安分局、区总工会、界石镇政府等部门和单位派员组成的重庆格美特装饰材料有限公司“2·9”一般坍塌死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

　　重庆格美特装饰材料有限公司（以下简称重庆格美特公司），为有限责任公司，成立于2015年，法定代表人：张某，公司营业执照统一社会信用代码：91500113MA5U43F68M，经营范围：生产、加工、销售：木、竹制品、人造压模板、PVC封边条等，公司地址：重庆市巴南区界石镇海棠路888号6幢。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年2月8日19时许，重庆格美特公司干燥工段工段长兼操作工张某云、普工董某述和魏某伟等人按照工作安排到干燥工段上班。2月9日00时10分左右，张某云发现干燥工段第二段皮带运输机被废边条料堵塞，机器无法正常运转，当即安排魏某伟到转向平台去清掏堵塞物，但未能解决，且废边条料在第二段皮带运输机上越积越多，张某云立即关闭皮带运输机电源，并安排董某述到第二段皮带运输机上端去清掏堵塞物。00时14分许，第二段皮带运输机整体和第三段皮带运输机下端突然坍塌坠落，导致正在地面指挥清理作业的张某云被第二段皮带运输机重压致受伤。

   （二）事故应急处置情况

事故发生后，在干燥工段烧锅炉的犹某和立即上前查看情况，发现张某云胸腹部被压在皮带运输机下，意识正常，便呼喊附近工友救援并向车间代主任张某国报告。赶来救援的工友抬起皮带运输机，救出张某云，总经理蒋某全赓即用车将其送往重庆长城医院救治。因伤势过重，张某云经抢救无效于当日4时被宣布死亡。重庆格美特公司法定代表人张某于当日14时许向巴南区界石镇应急办报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

张某云（死者），男，57岁，汉族。

（二）直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失128万元。

四、事故技术分析

（一）事故现场踏勘情况

2023年2月9日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，提取现场监控视频，向现场有关人员了解有关情况。现场情况如下：

现场位于重庆格美特公司干燥工段消防通道房屋梁柱处，该处共有三段皮带运输机。第一段皮带运输机上端叠在第二段皮带运输机下端之上，第二段皮带运输机上端叠在第三段皮带运输机下端之上，每段皮带运输机两端均有两个钢结构固定支架支撑，每个固定支架由四或五颗膨胀螺丝固定在干燥工段消防通道房屋梁柱上，其中，第二段皮带运输机距离地面高度为1.8米至2.5米。事故发生时，张某云站在第二段皮带运输机下方指挥魏某伟和董某述清掏第二段皮带运输机上堵塞物，魏某伟在转向平台上（距离地面高度为1.8米）清掏第二段皮带运输机下端堵塞物，董某述站在第二段皮带运输机上端（距离地面高度为2.5米）清掏堵塞物（见图1）。事故发生后，第三段皮带运输机下端掉落在地面上，第二段皮带运输机整体坍塌掉落在地面上，并将站在下方指挥的张某云压在下方（见图2）。

图1 事故前现场平面图

图2 事故后现场平面图

　　（二）事故发生原因技术分析

通过现场勘查、查看现场监控录像和对相关目击证人的了解，事故发生的原因分析如下：

1.张某云在未组织搭设清掏作业操作平台的情况下，违规安排未取得特种作业操作证（高处作业资格证）的董某述冒险站在第二段皮带运输机上端从事清掏工作。

据调查，生产车间干燥工段皮带运输机仅第二段皮带运输机下端搭设有转向平台用于检维修皮带运输机，其余部分未搭设检维修操作平台，事发时，也未搭设可靠的清掏作业操作平台。张某云违规安排未取得特种作业操作证（高处作业资格证）的董某述冒险违规站在且距地面2.5米高的第二段皮带运输机上端清掏堵塞物，其行为违反了公司制定的《安全生产管理制度》第五章第4条“本公司特种作业人员必须接受相关的专业安全知识培训，确保有资格后方可安排上岗”。

2.第二段皮带运输机和第三段皮带运输机下端在董某述体重和皮带运输机自重的荷载作用下坍塌。

据调查，董某述站在第二段皮带运输机上端去清掏堵塞物时，第二段皮带运输机两端和第三段皮带运输机下端固定支架的膨胀螺丝在董某述体重和皮带运输机自重的荷载作用下从墙壁中脱出（见图3）。

　　　　图3 固定支架膨胀螺丝

　　（三）结论

张某云在未组织搭设清掏作业操作平台的情况下，违规安排未取得特种作业操作证（高处作业资格证）的董某述冒险站在第二段皮带运输机上端清掏堵塞物，导致第二段皮带运输机和第三段皮带运输机下端在董某述体重和皮带运输机自重的荷载作用下坍塌，是本次事故的直接原因。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

张某云在未组织搭设清掏作业操作平台的情况下，违规安排未取得特种作业操作证（高处作业资格证）的董某述冒险站在第二段皮带运输机上端从事清掏工作，导致第二段皮带运输机和第三段皮带运输机下端在董某述体重和皮带运输机自重的荷载作用下坍塌，张某云被重压受伤致死亡，直接造成事故发生。

（二）事故发生的管理原因

重庆格美特公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.安排未取得特种操作资格证（高处作业资格证）的董某述从事高处皮带运输机堵塞物清掏作业。

2.没有严格落实公司制定的安全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除董某述等工人在未搭设清掏作业操作平台的情况下，冒险站在皮带运输机上从事清掏工作的事故隐患。

3.教育和督促张某云严格执行本单位《安全生产管理制度》的规定不力。

4.主要负责人没有组织制定皮带运输机清掏作业操作规程；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；事故发生后，接到事故信息没有在规定时间内，而是约14个小时后才向相关监管部门报告，存在迟报生产安全事故的行为。

（三）事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因，结合现场勘验，综合分析，调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

张某云，重庆格美特公司干燥工段工段长兼操作工，在未组织搭设清掏作业操作平台的情况下，违规安排未取得特种作业操作证（高处作业资格证）的董某述到第二段皮带运输机上端从事清掏工作。其行为违反了本单位制定的《安全生产管理制度》第五章第4条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。鉴于人已死亡，建议免予处理。

（二）建议给予行政处罚的人员

张某，重庆格美特公司法定代表人，没有组织制定皮带运输机清掏作业操作规程；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；事故发生后，接到事故信息没有在规定时间内报告，而是约14个小时后才向相关监管部门报告，存在迟报生产安全事故的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第七项[2]，第八十三条第二款[3]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[4]和第九条第一款[5]的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[6]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项[7]和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项[8]的规定，建议区应急局给予其上一年年收入60%计人民币14.4万元罚款的行政处罚，同时建议由区应急局相关负责人对张某进行约谈，并责成其在全区工贸企业安全生产大会上作反思性发言。

（三）建议给予行政处罚的单位

重庆格美特公司。作为生产经营单位，使用未取得特种操作资格证（高处作业资格证）人员从事高处皮带运输机堵塞物清掏作业；没有严格落实公司制定的安全隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除董某述等工人在未搭设清掏作业操作平台的情况下，冒险站在皮带运输机上从事清掏工作的事故隐患；教育和督促张某云严格执行本单位制定的《安全生产管理制度》规定不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[9]、第四十一条第二款[10]和第四十四条第一款[11]的规定，对本次事故负有责任。鉴于事故发生后，重庆格美特公司积极主动处置善后工作并主动配合调查组调查工作，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[12]和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第355号）第十四条第一款第二项[13]的规定，建议区应急局给予其人民币40万元罚款的行政处罚，并在媒体上予以公开曝光，录入信用体系。

七、建议不予责任追究的单位

（一）区经济信息委。经查，为强化行业安全管理，区经济信息委落实安全负责人按期深入镇街、经济园区和工业企业开展安全生产指导督促工作，并制发了《2023年安全生产监督检查计划》《2023年全区经信系统安全生产工作要点》。2023年以来，区经济信息委高度重视安全生产工作，截至3月10日，委主要领导、分管领导等主持召开安全生产专题工作会5次，委班子成员、责任科室共开展安全检查40次，行政处罚7家次，罚款0.2万元。在本次事故中，暂未发现区经济信息委作为行业主管监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

（二）区应急局。经调查，一是区应急局制发并执行了《2022年安全生产监督检查计划》（巴南应急〔2022〕2号）和《2023年安全生产监督检查计划》（巴南应急〔2023〕13号），2022年12月1日至2023年2月28日，共按照执法计划检查企业11家，发现隐患59项；开展随机检查4家，发现隐患15项。二是区应急局邀请专家对重庆格美特装饰材料有限公司涉爆粉尘企业开展涉爆粉尘6条重大安全隐患、重点环节和风险点位进行检查，实现辖区粉尘涉爆企业重大隐患全部销号。三是2022年12月1日至2023年2月28日，区应急局主要领导带队开展工商贸企业安全检查3家次，发现隐患10项，已整改完毕5项；局分管领导带队开展工商贸企业安全检查17家次，发现隐患44项，已整改完毕22项；工矿商贸科开展工商贸企业安全生产执法检查49家次，出动人员173人次，发现隐患219项，已整改完毕109项，对2家企业进行立案处罚，罚款1.7万元；其中2022年、2023年对重庆格美特装饰材料有限公司开展执法检查2次，发现隐患10项，均已在限期内完成整改。在本次事故中，暂未发现区应急局作为安全监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

（三）界石镇。经调查，一是界石镇完善了《安全生产“党政同责、一岗双责”实施意见》，进一步明确了班子成员安全生产职责，压实了安全生产监管责任。二是2023以来，界石镇党委、政府高度重视安全生产工作，截至2月9日，共召开安全工作专题会6次，分析安全生产与自然灾害形势、研究安全生产问题、部署安全生产工作，镇主要领导、分管领导共带队检查21次。三是界石镇制定并执行了《2023年度安全生产监督检查计划》，截至2月9日，累计检查单位4家（次），发现安全隐患35项，已整改14项，限期整改21项，立案查处3起，累计罚款0.38万元。在本次事故中，暂未发现界石镇作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。

八、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：

重庆格美特公司。在今后的生产经营活动中，一是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗，禁止无持有效特种操作资格证人员冒险作业；二是严格落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；三是教育和督促从业人员严格执行本单位的各项规章制度和行业安全技术规范，禁止违规、冒险作业。

　重庆格美特装饰材料有限公司

　　“2·9”一般坍塌死亡事故调查组