重庆重齿机械有限公司 2021年“3.8”起重伤害事故调查报告

2021年3月8日13时40分许，位于江津区德感工业园的重庆重齿机械有限公司发生一起起重伤害事故，造成2人死亡。

事故发生后，区政府副区长刘晟带领区应急局、德感工业园发展中心主要负责人及有关人员赶赴现场组织救援工作，并要求妥善做好死者善后和家属安抚工作，同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。

同日，区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、区经济信息委、江津区市场监管局、德感工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场。同时成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副局长王中敏和德感工业园发展中心副主任李旭为副组长的区2021年“3.8”起重伤害事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况。

公司名称：重庆重齿机械有限公司；类型：有限责任公司；住所：重庆市江津区德感工业园东江路13号；法定代表人：刘某；注册资本：陆佰万元整；成立日期：2005年12月6日；营业期限：2005年12月6日至2030年12月31日；经营范围：生产、加工、销售机械设备及零配件，机械设备及零配件进出口业务（国家有专项规定的除外），机械设备及零配件的技术咨询服务；统一社会信用代码：9150011678158970X4。

（二）涉事起重机情况。

类别：桥式起重机；品种：电动葫芦桥式起重机；规格型号：FHD－10/3.2t；代码：41903242820145063；使用登记证编号：渝3815660；检验类别：定期检验；检验日期：2020年7月10日；检验结论：合格；下次定期检验日期：2022年7月。

（三）涉事钢丝绳情况。

名称：铝压无接钢丝绳；规格：17.5毫米×6米；代码：850000042；载荷：3吨；检验：合格；购买日期：2020年6月24日。

（四）涉事吊物情况。

该吊物名称为上箱体，钢制组焊件，形状类似圆柱体，底面直径约2350毫米，高约490毫米，重约2672.1千克，圆心处是一个直径约500毫米的圆形轴承座孔，侧面有四个300毫米×160毫米的长方形观察孔。产品型号为JXLM470。

（上箱体）

（五）作业人员情况。

焊工张某，已取得重庆市应急管理局颁发的特种作业操作证。作业类别：焊接与热切割作业；准操项目：熔化焊接与热切割作业；有效期限：2019年8月6日至2025年8月6日；证号T61050219970206****。

焊工江某某，已取得重庆市应急管理局颁发的特种作业操作证。作业类别：焊接与热切割作业；准操项目：熔化焊接与热切割作业；有效期限：2020年12月23日至2026年12月22日；证号：T50038120020626****。

起重机司机陈某某，已取得重庆市市场监督管理局颁发的特种设备作业人员证。持证项目：起重机司机（限桥式起重机）；有效期限：2019年10月至2023年10月。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2021年3月8日13时40分许，重庆重齿机械有限公司（以下简称“重齿机械”）钢构二车间焊工张某、江某某与起重机司机陈某某共同在三厂房进行上箱体（以下简称“箱体”）焊接作业。陈某某操作起重机将箱体吊起，使箱体垂直立于地面。为防止箱体倾倒，张某、江某某二人同时前往箱体下方同一侧添加木块垫。正当张某、江某某蹲在箱体下方添加木块垫时，钢丝绳断裂，箱体向张某、江某某一侧倾倒，将张某、江某某二人砸倒在地，并压在二人身上。正在同一厂房的焊工蒋某某、付某某见状后，立即与陈某某一起将张某、江某某救出，并拨打120。10分钟后，120赶到现场进行抢救。最终，张某、江某某因伤势过重抢救无效，当场死亡。

（二）死亡人员情况。

1．张某，男，汉族，1997年2月6日出生。

2．江某某，男，汉族，2002年6月26日出生。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为300万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2．立即拨打了120及德感派出所、德感工业园发展中心、区应急局报警电话。

（二）部门应急处置。

1．120快速到达现场进行急救。因伤势过重，张某、江某某经抢救无效，当场死亡。

2．区应急局、德感工业园发展中心、德感派出所相关负责人以及区应急救援指挥官第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故公司、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故调查情况

（一）涉事钢丝绳的选择情况：箱体的重量约2.6721吨，钢丝绳的载荷为3吨，钢丝绳的载荷大于箱体的重量。因此，涉事钢丝绳的选择符合该公司《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第一项[1]的规定。

（二）涉事钢丝绳的捆绑情况：根据现场监控录像及陈某某证言，张某、江某某捆绑箱体时，采用将钢丝绳穿过箱体侧面一个观察孔，再穿过箱体圆心处轴承座孔的方式进行捆绑。该捆绑方式使吊点与箱体重心在同一垂直线上，符合该公司《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第二项[2]的规定。

另，根据现场勘查及陈某某证言，张某、江某某在用钢丝绳捆绑箱体时未在箱体棱角处加衬垫。该行为违反了该公司《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第四项[3]的规定。

（三）涉事钢丝绳的维护、保养和检测情况：重齿机械无任何涉事钢丝绳的维护、保养和检测记录，视为重齿机械未对涉事钢丝绳进行维护、保养和检测。该行为违反了《重庆市安全生产条例》第二十一条[4]的规定。

五、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：

（一）直接原因。

1．张某、江某某在用钢丝绳捆绑箱体时未在箱体棱角处加衬垫，陈某某起吊棱角与钢丝绳之间未加衬垫的箱体，导致钢丝绳被箱体棱角割断。

2．张某、江某某在箱体被吊起时前往箱体下方作业。

（二）间接原因。

1．张某、江某某及陈某某安全意识淡薄，违规作业。

2．作业现场管理缺失，违规作业行为未得到及时制止和纠正。

3．重齿机械对从业人员安全教育培训不到位，督促从业人员安全作业不力，未对钢丝绳进行维护、保养和检测，隐患排查流于形式。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：起重伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重齿机械：对从业人员安全教育培训不到位，督促从业人员安全作业不力，未对钢丝绳进行维护、保养和检测，隐患排查流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[5]、第三十八条第一款[6]、第四十一条[7]，《重庆市安全生产条例》第二十一条的规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项[8]的规定，建议由区应急局给予重齿机械相应的行政处罚。

同时，根据《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》第三条第五款第一项第三目[9]的规定，建议由区应急局上报市应急局予以撤销其安全生产标准化资质。

（二）建议追究刑事责任的人员。

郑某某，重齿机械钢构二车间现场管理人员。在履行车间现场管理职责中失职，对钢丝绳的维护、保养和检测工作督促不力，致使钢丝绳未得到应有的维护、保养和检测，出现安全隐患，同时未及时制止和纠正张某、江某某及陈某某的违规作业行为，导致事故发生，造成张某、江某某二人死亡。郑某某的行为违反了该公司《安全生产环境保护责任制》第5.16.3条[10]、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项[11]的规定，对此次事故的发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[12]，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条[13]、第六条第一款第一项[14]的规定，郑某某的行为涉嫌构成重大责任事故罪。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[15]、《重庆市安全生产条例》第五十四条[16]、《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条第一项[17]的规定，建议区公安局予以立案追诉。

（三）建议给予行政处罚的人员。

1．刘某，重齿机械法定代表人、董事长兼总经理。未认真履行安全生产第一责任人职责，督促、检查安全生产工作不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项[18]的规定，对此次事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项[19]的规定，建议由区应急局给予刘某相应的行政处罚。

2．程某某，重齿机械副总经理。作为分管安全生产的负责人，未认真履行安全生产综合监督管理职责，组织落实隐患排查不力，违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第二项[20]的规定，对此次事故的发生负有责任。根据《重庆市安全生产条例》第五十一条[21]的规定，建议由区应急局给予程某某相应的行政处罚。

3．马某某，重齿机械综合管理部部长。作为安全生产管理部门负责人，未认真履行安全生产管理人员职责，组织安全生产教育培训不力，检查安全生产状况不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项[22]的规定，对此次事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[23]的规定，建议由区应急局给予马某某相应的行政处罚。

4．简某某，重齿机械专职安全员。未认真履行安全生产管理人员职责，组织安全生产教育培训不力，检查安全生产状况不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项的规定，对此次事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由区应急局给予简某某相应的行政处罚。

5．聂某，重齿机械钢构二车间主任。未认真履行车间负责人职责，组织车间安全检查不力，违反了该公司《安全生产环境保护责任制》第5.15.4条[24]的规定，对此次事故的发生负有责任。建议责成重齿机械撤销其钢构二车间主任职务。

6．陈某某，重齿机械钢构二车间起重机司机。违反该公司《行车起吊作业安全管理规定》第三条第三款第五项[25]的规定，起吊棱角与钢丝绳之间未加衬垫的吊物，对此次事故的发生负有责任。建议江津区市场监管局吊销其特种设备作业资格。

（四）建议不予追究责任的人员。

张某，重齿机械钢构二车间焊工，违反该公司《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第三项、第四项[26]的规定，捆绑吊物时未在吊物棱角与钢丝绳之间加衬垫，并在吊物被吊起时前往吊物下方作业，对此次事故的发生负有责任。鉴于张某已在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

江某某，重齿机械钢构二车间焊工，违反该公司《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第三项、第四项的规定，捆绑吊物时未在吊物棱角与钢丝绳之间加衬垫，并在吊物被吊起时前往吊物下方作业，对此次事故的发生负有责任。鉴于江某某已在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

（五）建议免于追究刑事责任的人员。

刘某、程某某、马某某、简某某、聂某、陈某某，违反安全生产法律法规情节轻微，尚不构成犯罪；事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查，及时纠正过错。建议免于追究以上六人刑事责任。

（六）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

区应急局于2020年12月2日组织区经济信息委、工业园发展中心及重点镇街召开了2021年度工贸行业安全监管工作会，共同对工贸行业进行了风险研判，对2021年工贸企业执法计划、专项整治等重点工作进行了研究，并根据风险研判结果制定印发了《2021年度安全生产监督检查计划》。重齿机械不涉及“四涉一有限”高风险作业，2020年通过了生产安全标准化二级复审，管理规范，故未将其纳入《2021年度安全生产监督检查计划》。但区应急局根据《2021年度安全生产监督检查计划》，1－3月应当检查全区工贸企业23家，实际检查64家，检查排查安全隐患317处，并对检查排查中发现的安全隐患进行督促整改，通过回复和复查形成闭环。

2020年，区应急局指导重庆富民培训学校对工贸企业主要负责人和安全管理人员分级分类开展了培训。其中，工贸企业主要负责人培训6期602人，安全管理人员培训7期1218人。

今年年初，德感工业园发展中心制定了《2021年德感工业园安全生产监督检查执法计划》。2021年1月29日，德感工业园发展中心对重齿机械进行了安全检查，并对检查中发现的隐患进行督促整改，通过回复和复查形成闭环。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为，区应急局、德感工业园发展中心相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

七、事故防范措施和建议

（一）重齿机械必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作。组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强自我安全防护能力；加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，进一步完善安全防护措施，杜绝类似事故发生。

（二）区应急局要进一步严格执法，强化管理，加强对工贸企业的安全监管，加大安全检查的频次，堵塞安全管理漏洞，对发现的安全隐患和问题要督促企业及时整改，确保安全生产。

（三）德感工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区2021年“3.8”起重伤害事故调查组

2021年4月26日          

[1] 《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第一项：吊索不得超过安全负荷。

[2] 《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第二项：吊点和吊物的重心应在同一垂直线。

[3] 《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第四项：吊挂重物时，起吊绳所经过的棱角处应加衬垫。

[4] 《重庆市安全生产条例》第二十一条：生产经营单位应当对生产设施设备进行经常性维护保养，定期检测、检修、更换，做好维护、保养、检测记录，保持安全防护性能良好。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

[9] 《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》第三条第五款第一项第三目：取得安全生产标准化证书的企业，在证书有效期内发生下列行为之一的，由原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级：企业发生生产安全死亡事故的。

[10] 《安全生产环境保护责任制》第5.16.3条：督促部门、车间成员遵守安全技术操作规程和各项安全环保规章制度。

《行车起吊作业安全管理规定》第三条第五款第二项：起重作业完毕，作业人员应做好以下工作：2.将吊索具收回放置于规定的地方，并对其进行检查、维护，达到报废标准的及时更换。

[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

[12] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：【重大责任事故罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[13] 《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条：刑法第一百三十四条第一款规定的犯罪主体，包括对生产、作业负有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生产、作业的人员。

[14] 《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条：实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的。

[15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[16] 《重庆市安全生产条例》第五十四条：违反本条例第二十一条，生产经营单位对设施设备的管理未达到安全管理要求的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

[17] 《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第八条第一项：[重大责任事故案(刑法第一百三十四条第一款)]在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：(一)造成死亡一人以上，或者重伤三人以上。

[18] 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[19] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

[20] 《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第二项：生产经营单位设置安全生产工作负责人职务的，该负责人对本单位的安全生产工作承担综合监督管理责任，履行下列职责：（二）监督检查安全生产标准化建设，组织落实事故隐患排查及整改。

[21] 《重庆市安全生产条例》第五十一条：生产经营单位分管安全生产工作的负责人未履行本条例第十六条第一款规定职责的，责令限期改正；逾期未改正的，处一万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，处一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

[22] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

[23] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[24] 《安全生产环境保护责任制》第5.15.4条：组织全车间日常安全检查、专业安全检查和综合安全检查，落实事故隐患整改，保证生产设备、安全设备、消防设施、防护器材和急救器具等处于完好状态，并教育员工加强维护，正确使用。

[25] 《行车起吊作业安全管理规定》第三条第三款第五项：吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡、可能滑动、吊物棱角与钢丝绳之间未加衬垫时，不得进行起重操作。

[26] 《行车起吊作业安全管理规定》第三条第四款第三项、第四项：（3）禁止人员随吊物起吊或在吊钩、吊物下停留；（4）吊挂重物时，起吊绳所经过的棱角处应加衬垫。