重庆凯利汇自动化设备有限公司 2020年“11.20”机械伤害事故调查报告

重庆凯利汇自动化设备有限公司

2020年“11.20”机械伤害事故调查报告

（津调组〔2020〕9号）

2020年11月20日16时许，位于江津区双福工业园境内，重庆凯利汇自动化设备有限公司在重庆昌跃机电制造有限公司8#压铸机处进行机器人试机运行时发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、双福工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副局长王中敏和双福工业园发展中心副主任江英为副组长的区2020年“11.20”机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆凯利汇自动化设备有限公司；住所：重庆市九龙坡区含谷镇净龙村7社；法定代表人：申佩；注册资本：伍拾万元整；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：生产、销售、维修：自动化设备、机械设备及配件；统一社会信用代码：91500107MA60105804。

经查，该公司为夫妻经营，妻子申佩为该公司法定代表人，负责公司的财务、采购等工作，丈夫张中彬是该公司的技术负责人，负责该公司技术、业务等工作。

（二）合同签订情况。

2020年9月8日，重庆凯利汇自动化设备有限公司与重庆昌跃机电制造有限公司签订安装280T压铸机自动化单元产品购销合同，重庆昌跃机电制造有限公司已经支付10万元订金；2020年10月6日，重庆凯利汇自动化设备有限公司与重庆宏高塑料机械有限公司签订（六轴机器人，BRTIRUS1820A，1台）买卖合同书；2020年9月22日，重庆昌跃机电制造有限公司与袁盛凯签订劳动合同书。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2020年11月20日16时许，由重庆凯利汇自动化设备有限公司组织在重庆昌跃机电制造有限公司进行8#压铸机机器人试机运行过程中，工人袁盛凯在机器人处于自动运行状态情况下，闯入护栏内，不慎，被机械手与压铸机头板之间挤压住胸部，现场人员李红亮发现后，立即呼叫现场作业工友组织施救，李红亮、简辉良、胡良友、吴宗强4人拆开机器人地脚螺栓，用行车把机械臂吊开，将袁盛凯救出，现场进行人工呼吸，覃刚进立即拨打120，并将袁盛凯送至江津区第一人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

（二）死亡人员情况。

袁盛凯，性别男，身份证号码：5003**********6813，家住重庆市江津区**镇**村**组，系重庆昌跃机电制造有限公司员工，在此次事故中死亡。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为130万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2．立即拨打了120及双福派出所、双福工业园发展中心、区应急局报警电话。

（二）部门应急处置。

1．因伤情较重，立即将袁盛凯送至江津区第一人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

2．区应急局、双福派出所、双福工业园发展中心相关负责人以及区应急救援指挥官赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：

（一）直接原因。

1．机器人围栏上未装安全联锁防护装置[1]。重庆凯利汇自动化设备有限公司未按照设计图纸要求进行安装，280T压铸机自动化生产线作业区域安全防护门未安装插销式连锁保护开关。

2．袁盛凯违规[2]冒险进入围栏内。

（二）间接原因。

1．未对试机人员进行操作培训，未交代安全注意事项，导致袁盛凯不熟悉机器人的正确操作及功能使用方法和安全防护措施。

2．试机现场安全管理缺失。机器人围栏上安全连锁防护装置未安装到位，存在安全隐患，未采取技术、管理措施，未及时消除事故隐患。

经查，2020年11月16日，重庆昌跃机电制造有限公司向重庆凯利汇自动化设备有限公司提出9项整改意见，其中第4项“安全门上应安装报警装置”至事发前一直未整改。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：机械伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重庆凯利汇自动化设备有限公司：未按照设计图纸要求进行安装，机器人围栏上未安装安全联锁防护装置，未对试机人员进行操作培训，未交代安全注意事项，试机现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，未能及时消除事故隐患，导致事故发生。

违反了《工业机器人安全规范[3]》（中华人民共和国国家标准GB11291－1997）7.3.2.1、9.3.2、9.3.3，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[4]、第三十三条第一款[5]、第三十八条第一款[6]、第四十二条[7]之规定，对此次事故负有责任。

鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[8]的规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

申佩，重庆凯利汇自动化设备有限公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项[9]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[10]之规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（三）建议不予责任追究的人员。

袁盛凯，不熟悉机器人正确操作及功能使用方法和安全防护措施，违规进入机器人围栏内导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。

（四）建议免于追究刑事责任的人员。

申佩，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极配合调查，主动安抚受害者家属和赔偿损失。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

双福工业园发展中心编制了安全检查计划《重庆市江津区双福工业园管理委员会关于印发〈2020年度安全生产监督检查计划〉的通知》（双福工业园发〔2020〕77号），按照监督检查计划，2020年8月28日，对重庆昌跃机电制造有限公司开展了安全监督检查，并下达了《双福工业园安全检查和整改记录表》，2020年9月18日，该企业整改完毕并提交了整改报告。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为双福工业园发展中心相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆凯利汇自动化设备有限公司。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实做好安全生产工作。认真查找安全管理、隐患整改、教育培训等方面存在的问题，严格落实各项安全操作规程及措施，进一步健全和落实自动化设备销售、安装、调试、维护相关管理制度、操作规程，必须做好设备的围蔽，安装联锁防护装置，确保人员进入危险区域机械设备不动作，加强安装调试作业现场安全管理，采取技术、管理措施，切时消除安全事故隐患。

（二）重庆昌跃机电制造有限公司。应加强安全教育培训，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强员工自我安全防护能力，对新设备试机运行时，应对操作人员进行专门的安全教育培训，使员工熟悉设备的安全操作规程，了解岗位存在的安全隐患，建立健全事故隐患排查治理制度，认真开展事故隐患排查工作，及时采取措施消除安全事故隐患。

（三）双福工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

           江津区2020年“11.20”机械伤害事故调查组

2021年1月7日         

[1] 机器人安装、使用说明书：围栏上的安全门应带有安全插销，只有拔开安全开关才能进入围栏范围，并且拔开安全插销后机器人必须自动安全停止。

[2] 机器人安装、使用说明书：在进入操作区域内工作前，即便机器人没有运行，也要关掉电源，或者按下紧急停机按钮。

[3] 中华人民共和国国家标准GB11291-1997《工业机器人安全规范》：7.3.2.1联锁防护装置，应按下述原则设计、安装、和调整：危险消除前防护装置锁定在闭路状态（具有防护锁定的联锁防护），或是当机器人系统正在工作时，一旦防护装置开路，即发出停机或急停指令（联锁防护）。9.3.2人员限制，试运行和功能测试期间，安全防护装置生效前不允许人员进入安全防护空间；9.3.3安全和运行检验，机器人和机器人系统的试运行和测试应遵照制造厂说明书进行；

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 ： 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。