重庆图腾船舶设备安装有限公司 2020年“8.3”其它伤害事故调查报告

（津调组〔2020〕4号）

2020年8月3日17时30分许，位于江津区德感工业园境内，重庆图腾船舶设备安装有限公司劳务分包的钢箱梁加工制作现场发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、德感工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副局长王中敏和德感工业园发展中心副主任朱志明为副组长的区2020年“8·3”其它伤害事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆图腾船舶设备安装有限公司；住所：重庆市江北区***号附7号；法定代表人：杨玲；注册资本：壹拾万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：船舶设备安装；机电设备安装；船舶制造；钢结构件物理加工。统一社会信用代码：9150010558894727XJ。

（二）工程概况。

工程名称：江南立交改造工程纵二路1#、2#人行天桥；工作地点：江津区德感工业园，重庆俊昊予实业有限公司加工厂房内；工作内容：钢箱梁的下料、拼装、焊接加工、打磨清理及涂装；承包性质：纯人工。

（三）合同签订情况。

2020年7月10日，重庆俊昊予实业有限公司与重庆图腾船舶设备安装有限公司签订桥梁内部劳务分包合同；2020年7月10日，重庆图腾船舶设备安装有限公司与许兴文签订临时用工合同。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2020年8月3日16时许，许兴文在重庆俊昊予实业有限公司2#厂房内，进行江南立交改造工程纵二路1#人行天桥钢构件喷漆作业，作业时，戴好风帽，空气管连接到风帽内，穿好工作服，一手拿喷枪，一手提照明灯、进入桥梁钢构件内作业，沈秀梅（许兴文妻子）在外面协助。

17时32分左右，重庆俊昊予实业有限公司副总兰光远和厂长王贤波巡查到涂装作业点，发现桥梁钢构件一端隔板人空洞为封堵状态，另一端采用风扇向内部吹风，达不到良好通风条件。兰光远要求立即停止作业，并在桥梁钢构件进出口向内部作业人员许兴文喊话，瞬间，发生燃爆，燃爆产生的火焰和冲击波，将作业人员许兴文冲到桥梁钢构件边缘，兰光远被烧伤。现场工友立即拨打120，许兴文经现场抢救无效死亡，兰光远被送到江津区中医院进行救治，当晚8点转至重庆万家燕医院，入院诊断为火焰烧伤20%（浅Ⅱ°15%、深Ⅱ°5%）头面颈部、双上肢，轻度呼吸道吸入性损伤。目前，正准备康复出院。

经查，人行天桥钢箱梁为钢结构，长28.3米，宽4米，高1.1米；分两节段作业，进行涂装作业的为第二节段，长约15米；其中端隔板有4个隔断，人空洞尺寸为长0.6米，宽0.472米；标准横隔板有4个隔断，人空洞尺寸为长1.67米，宽0.472米，桥梁钢构件端部设置有一台风扇向桥梁钢构件内送风进行空气置换，并配置一台空压机，连接空气管到作业人员许兴文。

（二）死亡人员情况。

许兴文，性别男，身份证号码：5102**********8011，家住重庆市巴南区**街道办事处**村**组11号，在此次事故中死亡。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为120万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2．立即拨打了120。

3．立即向德感派出所、德感工业园发展中心、区应急局报告。

（二）部门应急处置。

1．江津区中医院120快速到达现场进行急救。许兴文因伤情较重，经现场抢救无效死亡。兰光远在江津区中医院进行救治，当晚转至重庆万家燕医院。

2．区应急局、德感派出所、德感工业园发展中心负责人以及区应急救援指挥官立即赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：

（一）直接原因。

1．通风不畅。喷涂桥梁钢构件一端为封堵状态，许兴文在桥梁钢构件内喷涂作业时，油漆及稀释剂中的二甲苯、乙酸乙酯、正丁醇等易燃物质挥发，导致在作业孔洞内积聚形成了爆炸性混合物。

2．违章操作。作业人员许兴文违规穿戴化纤工作服、带入使用非防爆照明灯具，爆炸性混合物遇点火源（静电或非防爆电气），导致事故发生。

（二）间接原因。

1．未按规定制定有限空间作业方案。

2．未将有限空间作业方案和作业现场可能存在危险有害因素、防控措施告知作业人员。

3．有限空间作业未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的规程。

4．未对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员进行专项安全培训。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：其它伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

重庆图腾船舶设备安装有限公司：有限空间作业，通风不畅、违章操作；未按规定制定有限空间作业方案；未将有限空间作业方案和作业现场可能存在危险有害因素、防控措施告知作业人员；有限空间作业未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的规程；未对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员进行专项安全培训，导致事故发生。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[1]、第三十六条第二款[2]、第四十一条[3]、第四十二条[4]、第四十三条第一款[5]之规定，对此次事故负有责任。

鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[6]的规定，建议由区应急局给予重庆图腾船舶设备安装有限公司相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

杨玲，重庆图腾船舶设备安装有限公司法定代表人。未认真履职，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，对公司承接项目督促检查不到位，对生产作业现场督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）（五）项[7]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[8]之规定，建议由区应急局给予重庆图腾船舶设备安装有限公司法定代表人杨玲相应的行政处罚。

（三）建议不予责任追究的人员。

许兴文，安全意识不足，自我安全保护意识差，违规作业，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。

（四）建议免于追究刑事责任的人员。

杨玲违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

德感工业园发展中心编制了安全检查计划《重庆市江津区德感工业园管理委员会关于印发〈2020年德感园区安全网格化监督检查计划〉的通知》（德感园文〔2020〕45号），园区各部室对所在联系网格化区域内的企业进行安全检查，重庆俊昊予实业有限公司是园区发展中心行政部网格化内的联系企业，行政部计划8月份对其进行安全检查。由于事故发生在8月初，事故发生前尚未完成对该企业的年度安全检查。

去年8月份，该园区聘请了应急专家对园区企业进行了大排查，对重庆俊昊予实业有限公司进行安全检查后，针对检查发现的问题，下达了《安全检查和隐患整改记录表》，该企业整改及时并通过验收，未实施首查即罚。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为德感工业园发展中心相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆图腾船舶设备安装有限公司。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，全面排查隐患，切实加强安全生产工作。健全安全生产管理制度，落实安全生产责任制，加强施工现场安全管理。

（二）重庆图腾船舶设备安装有限公司主要负责人、安全管理人员必须严格落实安全检查制度，按规定检查安全生产情况，督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，及时消除事故隐患。

（三）重庆俊昊予实业有限公司，要认真督促下属劳务施工单位严格按照安全规范施工作业，确保作业人员操作安全规范。督促劳务施工单位进一步完善安全管理措施，建立并落实好各级各类人员的安全生产责任制，对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时消除安全隐患，制止和纠正作业人员违规作业的行为。

（四）集中开展有限空间作业专项整治行动。在全区范围内，全面开展有限空间作业安全生产大检查，依法严惩有限空间作业违法违规行为，彻底治理有限空间作业事故隐患，问责曝光责任不落实、措施不力的单位和个人，形成有法必依、执法必严的高压态势。

（五）德感工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效防控生产安全事故的发生。

                 江津区2020年“8·3”其它伤害事故调查组

2020年9月3日

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款 ： 生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。