重庆富隆达建材有限公司 2019年“6·25”机械伤害事故调查报告

（津调组〔2019〕8号）

2019年6月25日14时30分许，位于江津区双福街道境内，重庆富隆达建材有限公司发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、双福街道等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场。同时成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副调研员张蜀黔和双福街道副主任张寿平为副组长的区2019年“6·25”机械伤害事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

公司名称：重庆富隆达建材有限公司；住所：重庆市江津区**镇**村；法定代表人：马志诚；注册资本：伍拾万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：来料加工、销售：烧结页岩砖；统一社会信用代码：91500116203570****。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2019年6月25日14时30分许，重庆富隆达建材有限公司的进出窑工杨文彬、张家旭2人一组，在2号窑进行出窑作业，杨文彬负责接熟坯窑车、对接熟坯轨道、挂钢丝绳，按响信号铃，张家旭听见铃声后，就启动卷扬机拉动窑车，在窑车运行时，杨文彬弯腰去捡开轨道上的木垫块时，被运行的窑车与厂房立柱夹击受伤，现场工友立即组织施救，并拨打了120，经送江津区中心医院，因抢救无效，杨文彬于事发当日16时许死亡。

（二）死亡人员情况。

杨文彬，性别男，身份证号码：5102**********0914，户籍住址：重庆市大足区**街道**村3组，在此次事故中死亡。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为110万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2．立即拨打了120及双福街道、双福派出所、区应急局报警电话。

（二）部门应急处置。

1．重庆市江津区中心医院医生快速到达现场进行急救，后经送医院抢救，因伤势过重抢救无效，杨文彬于事发当日死亡。

2．区应急局、双福街道相关负责人以及区应急救援指挥官第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：

（一）直接原因。

1．窑车运行时，杨文彬违规冒险去捡开轨道上的木垫块，导致被夹住受伤死亡。

2．作业人员在窑车轨道上加塞木垫块和窑车运行前取下木垫块，存在安全隐患。公司未采取有效技术措施，改进生产流程，及时消除事故隐患。经调查了解，公司为了生产需要，自行决定在窑车轨道上加塞木垫块，主要目的是防止窑车在轨道滑动移位，窑车运行时，必须先取下木垫块，防止窑车脱轨。

（二）间接原因。

1．安全教育培训不到位、员工安全意识淡薄。公司未严格落实“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定；同时也未建立安全生产教育和培训档案，作业人员未严格遵守公司的安全生产规章制度和安全操作规程，在窑车运行时，违规冒险去捡开轨道上的木垫块，导致事故发生。

2．公司对生产作业现场的安全管理不到位，安全隐患排查不力。经查，公司要求进出窑作业是3人一组，事发当天，只有杨文彬、张家旭2人一组，杨文彬的工作内容增加，安全生产管理人员未采取有效管理措施，及时消除事故隐患；事发当时，杨文彬违规冒险去捡开木垫块，公司的安全管理人员未及时发现并制止。

3．公司对作业人员安全技术交底流于形式。对从业人员岗前安全生产教育不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：机械伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予责任追究的单位。

重庆富隆达建材有限公司：安全教育培训不到位、员工安全意识淡薄，违规冒险作业；公司对生产作业现场安全管理不到位，安全隐患排查不力，未及时发现并纠正生产作业岗位存在的安全隐患，未及时制止作业人员的违章冒险行为，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十三条第一款之规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由区应急局给予重庆富隆达建材有限公司相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

陈启友，重庆富隆达建材有限公司主要负责人。履行安全生产职责不到位，安全管理缺失，对生产作业现场督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由区应急局给予陈启友相应的行政处罚。

（三）建议公司内部处理的人员。

何汝波，重庆富隆达建材有限公司生产厂长兼安全管理人员。对生产作业现场安全监管不力，未严格按照公司要求满员安排作业人员上岗作业，未及时制止和纠正员工违章冒险行为，导致事故的发生，对此次事故的发生负有管理责任。责成公司依据内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

（四）建议不予责任追究的人员。

杨文彬，安全意识淡薄，盲目冒险、违规作业，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。

（五）建议免于追究刑事责任的人员。

陈启友、何汝波，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（六）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

2019年年初，双福街道制定了安全生产监督检查计划，按照“党政同责、一岗双责”的要求，组织辖区内所有监管单位召开2019年度安全工作会，并与重庆富隆达建材有限公司签订了安全责任书，对该公司检查2次，对发现的问题和隐患现场督促整改。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为双福街道相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆富隆达建材有限公司，要深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全隐患大排查，对发现的问题及安全隐患，立即落实整改；切实提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，采取有效技术措施，改进生产流程，及时消除事故隐患，杜绝类似事故发生。

（二）重庆富隆达建材有限公司，要加强对从业人员的安全生产教育和培训，组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（三）重庆富隆达建材有限公司，要强化生产作业现场的安全监督管理，进一步完善安全防护措施及安全警示标志，加大对生产作业现场日常安全检查力度，及时排查整改安全隐患，对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时发现和纠正作业人员违规冒险、违反操作规程的行为。

（四）双福街道要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区2019年“6·25”机械伤害事故调查组

2019年8月23日