浙江振华建设有限公司 2019年“6.17”高处坠落事故调查报告

（津调组〔2019〕7号）

2019年6月17日14时30分许，江津区鼎山街道境内由浙江振华建设有限公司承建的维多利亚港湾33#－106#楼项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委、鼎山街道等部门和单位派员参加的“浙江振华建设有限公司“6.17”高处坠落事故”（以下简称“调查组”），并邀请区监委、区检察院派员参加。

调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下。

一、项目概况

建设单位：重庆祥豪置业有限公司

工程名称：维多利亚港湾33#－106#楼

建设地址：江津区滨江大道东段158号

建设规模：72072.27平方米

合同价格：4320万元

施工单位：浙江振华建设有限公司

监理单位：重庆建新建设工程监理咨询有限公司（以下简称“建新监理公司”）

施工许可证编号：500381201409120101

二、事故单位基本情况

名称：浙江振华建设有限公司（以下简称“振华公司”）

类型：有限责任公司

住所：浙江省诸暨市**镇**村**19号

法定代表人：孟飞波

注册资本：壹亿壹仟捌佰伍拾万元整

统一社会信用代码：91330681693605****

建筑企业资质证书编号：D23300****

资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级，建筑工程施工总承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，消防设施工程专业承包贰级。

三、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2019年6月17日，维多利亚港湾33#－106#楼项目第80#楼进入打地平施工环节，14时30分许，泥工班工人袁隆加在一套花园洋房室内（由于没有竣工验收，所以没有编房号）使用斗车装卸打地平用的混凝土时，从第四层楼坠落至第三层楼（坠落高度3米），斗车随人一起坠落后压在袁隆加的躯干上，袁隆加严重受伤。

（二）事故应急处置评估。

1．企业应急处置。事故发生后，现场人员余继芬立即通知泥工班组长邓国林，随后邓国林、项目部安全员周帮焱、项目负责人蒋凯等立即赶到现场，周帮焱拨打了120，15时15分许，120医生赶到现场实施现场急救，随后，袁隆加被送往江津区中心医院进行抢救，16时30分许，经抢救无效死亡。

2．部门应急处置。

（1）重庆市江津区中心医院120医生快速到达现场，在送往医院途中对袁隆加进行了输液、输氧、心肺复苏。

（2）区应急局、区住房城乡建委、鼎山街道相关人员接到事故报告后第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署，区人社局应邀积极参与善后处置并迅速依法作出让各方都信服的权威裁决。

3．处置评估。此次事故救援相关部门到位及时，现场警戒及疏散及时有序，事故得到及时有效控制，没有引发次生事故。振华公司积极主动处理善后事宜，2019年6月21日振华公司与袁隆加家属均向区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，当日，区劳动人事争议仲裁委员会作出渝津劳人仲案字〔2019〕第752号仲裁调解书，裁决振华公司支付袁隆加死亡待遇100万元。目前，死者已安葬，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

四、死者情况

死者袁隆加，男，身份证号为：5102**********2134，户籍住址：合川区**镇**村6组。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成袁隆加死亡，直接经济损失110万元左右。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因。

1．直接原因。安全防护缺失。事发位于80号楼的一套洋房住宅内（由于没有竣工验收，所以没有编房号），该套洋房有两层（第三层和第四层，层高3米），第四层楼面上有两处漏空（即第三层上方有两处是漏空），两处漏空用一根梁隔开，漏空面积分别为17.2平方米、3.61平方米，共20.81平方米，漏空没有采取预防高处坠落的安全防护措施，导致袁隆加作业时从漏空处坠落。

2．间接原因。

（1）施工单位未根据不同施工阶段（地平作业），在施工现场采取相应的安全施工措施。

（2）施工单位未采取技术、管理措施，消除事故隐患。

（3）施工单位未将有关安全施工的技术要求向邓国林泥工班组、包括袁隆加在内作业人员作出详细说明。

（4）施工单位对包括袁隆加在内的泥工班组人员安全生产教育培训不力，教育培训时间、效果均不符合安全生产法律法规的要求。

（5）施工单位安全生产检查不力，主要负责人、项目经理未对该建设工程进行定期和专项安全检查，项目其他管理人员现场监督检查流于形式，对检查中发现的问题整改不及时。

（6）施工单位安全生产保证体系没能得到有效保证，主要负责人、项目经理没有按规定进行带班生产、带班检查。

（二）事故性质。

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

（三）事故类别：高处坠落事故。

（四）事故等级：一般事故。

七、职能部门履职情况

事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”相关工作。

（一）鼎山街道。

协助区住房城乡建委抓好监管职责，制定了《2019年安全生产监督检查计划》《2019年在建工程项目安全生产监管计划》，与该项目签订了《2019在建工程安全生产目标责任书》，每月召开安全生产例会，规建科年初专门召开了在建工程等人员参加的安全工作会，2019年1－6月份组织对该项目部开展了3次以上检查，按照一岗双责原则，分管领导和规建科负责人亲临该项目现场检查了2次，查出隐患要求立即整改，并复查整改落实。

（二）区建设工程施工安全监督站。

区建设工程施工安全监督站监督一组程林、罗庆华对该项目进行监督，按照区住房城乡建委《2019年度安全生产监督检查计划》及《2019年度安全生产监督检查计划》要求，每2月至少检查1次，计划检查3次，至今实际检查4次，符合安全生产监督检查计划要求。检查过程中按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59－2011）、《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程防控高处坠落专项治理若干规定》和《重庆市危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则》（渝建发〔2014〕16号）等文件要求进行检查，对发现的隐患和问题督促施工单位及时整改完善，对发出的隐患整改严格按照“检查－整改－复查”的程序进行闭环管理，同时聘请专家对该项目进行了督查检查，对存在的问题及时督促施工单位进行了整改，并于2019年3月25日报区城乡建委对其进行查处，罚款2万元。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区住房城乡建委、鼎山街道及相关监管人员能够按照《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作守则》和年度安全生产监督检查计划等文件要求进行了监督检查，认真履行了安全生产监督职责，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

八、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员。

1．振华公司，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任：未根据不同施工阶段（地平作业），在施工现场采取相应的技术、管理等安全施工措施，消除事故隐患；未将有关安全施工的技术要求向邓国林泥工班组、包括袁隆加在内作业人员作出详细说明；对包括袁隆加在内的泥工班组人员安全生产教育培训不力，教育培训时间、效果均不符合安全生产法律法规的要求；安全生产检查不力；安全生产保证体系没能得到有效保证，主要负责人、项目经理没有按规定进行带班生产、带班检查，报建安全员未到岗到位。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十九条，《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、第二十七条、第三十七条第一款，《重庆市建设工程安全生产管理办法》第十七条，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十八条、第二十五条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由江津区应急局依法给予振华公司行政处罚。

2．孟飞波，振华公司法定代表人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未按规定进行带班生产、带班检查，未对该建设工程进行定期和专项安全检查，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、《重庆市建设工程安全生产管理办法》第十九条、《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由江津区应急局依法给予行政处罚。

（二）建议由振华公司给予责任追究的人员。

1．伍飞、王恭礼、蒋明全，建设项目报建安全员，未在岗，建议由振华公司给予撤职或降级等责任追究，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

2．周帮焱、郑亮，实际在岗的安全员，组织安全生产教育培训不力，未保证安全生产教育培训对项目从业人员实现全覆盖，未保证安全生产教育培训时间、内容、效果，安全生产教育培训记录不完整、不规范，对安全生产进行现场监督检查不力，发现问题未及时处理，对事故的发生抱有侥幸思想。针对上述行为，建议由振华公司给予责任追究。

3．张盛友，技术负责人，安全施工技术交底不到位，仅限于安全会议上口头讲述，未按规定向作业班组、作业人员进行书面确认。针对上述行为，建议由振华公司给予责任追究。

4．蒋凯，现场负责人，实际履行项目经理职责，虽然能坚持带班生产、带班检查，但工作效果不理想，对安全员、技术负责等管理人员的履职情况失察，未根据施工不同阶段和周围环境变化等特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，对事故的发生抱有侥幸思想。针对上述行为，建议由振华公司给予责任追究。

5．陈三平，项目经理，对建设工程项目的安全施工负责，名不副实，未实际主持项目管理工作，未带班生产、带班检查，脱离工作岗位极为严重，建设项目重要验收时才会到项目工地上履行重要验收上的签字手续，2019年以来，仅到过建设项目三次，针对上述行为，建议由振华公司给予撤职或降级等责任追究，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

（三）建议由建新监理公司给予责任追究的人员。

杨焕伟，监理员，履行现场监理工作，工作马虎，履职不认真，制作监理通知单不规范，制作监理例会记录不规范，监理通知单、监理例会记录存在代签姓名问题，接受询问时隐瞒专业监理万泽彬、监理员丁一家真实履职情况，针对上述行为，建议由建新监理公司给予辞退，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

万泽彬，专项监理，脱岗情况严重，建议由建新监理公司给予辞退或撤职，按规定办理人员调整手续，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

丁一家，监理员，脱岗情况严重，建议由建新监理公司给予辞退或撤职，并按规定办理人员调整手续，并将处理结果报区住房城乡建委备案。

游定全，项目总监，疏于项目监理机构日常管理，未加强对监理机构工作人员上岗情况监管，审定承包单位提交的施工组织设计不认真、不规范，审核意见上未写明落款日期，签发项目监理机构的文件和指令时审查不严格，导致监理通知单文号出现严重错误，主持整理工程项目的监理资料不认真，监理通知单内容针对性、准确性不强，部分监理资料记录签字不规范，存在代签现象。针对上述行为，建议由建新监理公司给责任追究。

（四）建议免于追究刑事责任的人员。

伍飞、王恭礼、蒋明全、周帮焱、郑亮、张盛友、蒋凯、陈三平、杨焕伟、万泽彬、丁一家、游定全等，调查组通过了解、交谈、走访、调查后得知其未存在主观恶意，对死者及其家属深表愧疚，事故发生后能够迅速救护伤员，尽力安抚死者家属，能够深刻反省，吸取教训，悔过态度良好，能及时纠正过错，并承诺按要求进行整改，本次事故中袁隆加在岗前隐患排查中明知工作场存在安全隐患未拒绝作业，而冒险入场作业，其本身存在过错，本次事故善后处理没有引起不稳定因素，调查组综合以上情况考虑，不建议司法机关追究刑事责任。

（五）其他处理建议。

建新监理公司未严格执行《建设工程监理规范》（GB50319－2000），建议由区住房城乡建委进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

九、事故防范措施和建议

（一）33#－106#楼停工整改，全面排查事故隐患，由振华公司制定整改方案并严格执行整改方案，建新监理公司验收，区住房城乡建委督促，确保消除一切隐患。

（二）振华公司要充分发挥安全生产责任制作用，保证安全生产保证体系健全和正常运转，处理、调整项目管理人员，保证调整后的管理人员符合相应资质，并办理相应调整手续；建立监督管理体系，保证管理人员按规定在到岗到位、认真履职；要加强安全生产教育培训，教育培训时间、内容、效果符合相关规定，规范记录，如实记录；要加强安全生产检查工作，及时消除事故隐患，公司主要负责人、项目经理要按规定开展定期和专项安全检查，项目负责人要抓好安全生产全过程的动态管理，根据工程特点和进度组织制定安全施工措施，专职安全员要认真开展现场监督检查工作，按规定记录、报告及处理事故隐患。

（三）区应急局、区住房城乡建委、鼎山街道要进一步落实综合监管、行业管理、属地管理职责，依法加大监督检查指导力度，切实保证安全生产。

江津区“6.17”高处坠落事故调查组

2019年7月26日　　　　

　抄送：事故调查组成员单位。