重庆创精温锻成型有限公司 2019年“4.15”机械伤害事故调查报告

（津调组〔2019〕5号）

2019年4月15日10时45分许，江津区双福工业园区境内重庆创精温锻成型有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经济信息委、双福工业园管委会等部门和单位派员参加的“重庆创精温锻成型有限公司4.15机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），并邀请区监委、区检察院派员参加。

调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故单位概况

重庆创精温锻成型有限公司（以下简称“创精温锻公司”）成立于2002年，由中国兵器工业第五九研究所精密温锻厂改制而成。公司住所：重庆市江津区**镇**工业园，公司统一社会信用代码：91500116733988****；法定代表人：胡活；注册资本：壹仟贰佰万元整；经营范围：精密锻造：机械加工：制造、销售：汔车零部件；销售：机械产品、机械设备及配件、辅料。公司建成了“重庆市齿形零件精密成形工程技术研究中心”“重庆大学创精温锻联合研发中心”“重庆市级企业技术中心”“重庆市中小企业技术研发中心”“博士后工作站”等多个研发平台，荣获国家高新技术企业称号，获得授权专利30项，其中发明专利10项。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2019年4月15日10时45分许，创精温锻公司员工龙文元在锻压车间操作一台4000千牛双盘摩擦压力机（型号J53－400D)制坯工序中，因制坯时微调高度使用的承力垫块（也称作“等高承力垫块”）受力发生断裂飞出击中阻挡等高承力垫块飞溅的安全挡板，安全挡块焊接处断裂后飞出击中龙文元腹部，龙文元严重受伤。

（二）事故应急处置评估。

1．企业应急处置。

事故发生后，现场人员立即将龙文元平躺休息并对龙文元进行受伤部位检查、人工呼吸等，车间调度羊卫东立即拨打了120急救电话并第一时间通知生产部主管等上级领导，当日11时30分许龙文元经120救护车送到江津区中心医院，11时50分许，龙文元经抢救无效死亡。

2．部门应急处置。

（1）重庆市江津区中心医院120医生快速到达现场，在送往医院途中对龙文元进行了输液、输氧、心肺复苏。

（2）区应急局、双福工业园管委会相关人员接到事故报告后第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

3．处置评估。

此次事故救援相关部门到位及时，现场警戒及疏散及时有序，事故得到及时有效控制，没有引发次生事故。创精温锻公司积极主动处理善后事宜，并于2019年4月17日与死者龙文元家属签订“工伤赔偿协议”，支付龙文元因工死亡的丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等1100000.00元。目前，死者已火化，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。

三、死者情况

死者龙文元，男，身份证号为5107**********2370，户籍住址：四川省三台县**乡**村**组010号。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成龙文元死亡，直接经济损失110万元左右。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因。

1．直接原因。

创精温锻公司对可预见的4000千牛双盘摩擦压力机（型号J53－400D)的等高承力垫块受压冲出的安全风险进行安全风险评估不足，未对自行配置的安全防护挡块做可靠固定，未对自行焊接安装的安全防护挡块做冲击性试验，安全防护挡块未起到应有防护作用，致使摩擦压力机（型号J53－400D)滑块沿机身导轨下行、通过锤头对模具内的锻件进行锻打时，模架外部的等高承力垫块受到400T压力冲击压碎飞出，安全防护挡块受到破坏后冲出击中龙文元腹部。

2．间接原因。

（1）涉事的4000千牛双盘摩擦压力机（型号J53－400D)出厂设计和使用说明书上没有使用等高承力垫片这一项技术、设备，系创精温锻公司在生产作业过程中按照行业习惯自行设计、制作、安装和使用，在使用等高承力垫片的基础上，为了满足在此机器上生产不同型号尺寸的坯件，创精温锻公司增设使用了用作微调高度的等高承力垫块，为防止在生产作业过程中等高承力垫块飞出，创精温锻公司使用焊接方式自行安装了安全挡块，但安全挡块虚焊痕迹明显，不能有效承受400T压力机压飞等高承力垫块的冲击力，不符合《机械安全、防护装置、固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196－2003)“4风险评估：在为特定机器选择和设计合适的防护装置类型时，对存在于该类机器的各种危险带来的以及可预见的人员所承受风险类型进行评价是非常重要的。5.5.2抗冲击性：防护装置的设计应使其正常地承受可预见的来自机器部件、工件、破碎的刀具、喷射的固体或流体物质的冲击，以及有操作者引起的冲击等；5.5.4可靠的固定：防护装置或其部件应借助具备适当强度、间隔及数量的安装点固定，以使其在可预见的载荷下保持可靠地定位。”之规定。

（2）创精温锻公司在生产作业过程中，对自行安装的安全挡块维护、保养不力，未进行定期检测、保证正常防护作用。

（3）创精温锻公司未认真采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）事故性质。

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

（三）事故类别：机械伤害事故。

（四）事故等级：一般事故。

六、职能部门履职情况

事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。双福工业园管委会按要求编制了年度安全生产监督检查计划，将涉及高温熔融、液氨液氯使用等企业列为重点检查对象，每年检查2次。重庆创精温锻成型有限公司涉及液氨使用，2018年安全评级为C级，双福工业园管委会将其列为重点检查企业。按照执法检查计划，双福工业园管委会于2018年1月25日和2018年11月12日对重庆创精温锻成型有限公司开展了执法检查，下达了《现场检查记录》，对检查中发现的8个问题要求整改。2018年7月3日，在高温汛期安全生产大排查大整治大执法工作中，聘请了相关安全生产专家对重庆创精温锻成型有限公司进行了高温汛期专项检查，根据安全生产专家诊断意见，梳理出存在8个问题并要求整改。重庆创精温锻成型有限公司对于检查中提出的问题能及时整改。按照2019年度安全生产监督检查计划，双福工业园管委会对重庆创精温锻成型有限公司执法检查时间为6月和10月。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为双福工业园管委会及相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员。

1．创精温锻公司，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任：（1）使用焊接方式自行安装了安全挡块，不符合《机械安全、防护装置、固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196－2003）4风险评估、5.5.2抗冲击性、5.5.4可靠的固定的要求；（2）对自行安装的安全挡块维护、保养不力，未进行定期检测、保证正常防护作用；（3）未认真采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条、第三十三条、第三十八条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由江津区应急局依法给予创精温锻公司行政处罚。

2．胡斌，创精温锻公司总经理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由江津区应急局依法给予行政处罚。

（二）建议由创精温公司给予责任追究的人员。

1．羊文东，生产部锻压车间副主任（车间调度），对其岗位安全管理职责理解不清；对公司安全会议制度、安全检查制度、隐患排查制度、安全培训制度掌握了解不清；定期每日对车间各设备操作安全性与工装安全有效性点检不力，隐患排查不到位，未及时发现员工操作使用等高承力垫块和安全挡块方面存在的安全隐患。针对上述行为，建议由创精温锻公司给予责任追究。

2．熊继强，生产部锻压车间主任，制定、执行了车间安全教育培训计划过程中，未对培训学习效果进行考核、测试；针对之前发生过“等高承力垫块飞出、安全挡块受冲击破坏”的情形，认识到有一定隐患，进行了卡扣式等高承力垫块使用尝试，但思想上重视程度不够，对事故的发生心存侥幸，放弃了使用卡扣式等高承力垫块，等高承力垫块偏移的隐患未得到有效根治；对锻压工龙文元安全点检情况督查不力，对等高承力垫块、安全挡块维护、保养、更换情况督查不力。针对上述行为，建议由创精温锻公司给予责任追究。

3．郭绍彰，生产部部长，制定、执行安全教育培训计划过程中，未对培训学习效果进行考核、测试；未针对等高承力垫块、安全挡块制定操作规程及维护、保养、更换标准；风险辨识能力不足，隐患治理不力，虽然认识到等高承力垫块、安全挡块在使用过程中存在一定风险，认识到了在生产作业过程中存在等高承力垫块偏移的隐患，尝试改变承力垫块重叠方式为卡扣式、变承力垫块承力为模具承力方式，但因其对事故的发生存在侥幸思想，最终放弃整改。针对上述行为，建议由创精温锻公司给予责任追究。

4．胡昌泽，条保部部长（安全主管），对等高承力垫块、安全挡块维护、保养、更换情况督查不力，情况掌握不明；发现公司未制定有等高承力垫块、安全挡块安全操作规程和维护保养制度，未按规定进行处理；风险辨识能力不足，同时存在侥幸思想；隐患排查治理不到位，措施不力，未确保等高承力垫块的安全性和安全挡块的有效性；制定、执行安全教育培训计划过程中，未对培训学习效果进行考核、测试。针对上述行为，建议由创精温锻公司给予责任追究。

5．高凤强，技术部部长，对等高承力垫块和安全挡块承受的最大负荷冲击力论证限于理论上的估算，未进行冲击性试验；针对等高承力垫块和安全挡块使用期限，未进行技术指导；针对等高承力垫块和安全挡块安全操作规范性评审不力。针对上述行为，建议由创精温锻公司给予责任追究。

（三）建议免于追究刑事责任的人员。

胡斌、胡昌泽、郭绍彰、熊继强、高凤强、羊文东，违反安全生产管理规定情节轻微，能够深刻反省，吸取教训，悔过态度良好，能及时纠正过错，本次事故由龙文元自行完成岗前安全检查后单独操作设备引发，龙文元存在岗前隐患排查不到位的过失，事故发生后，龙文元家属书写了不建议对以上人员追究刑事责任的谅解书，调查组综合以前因素考虑，不建议司法机关追究刑事责任。

（四）其他处理建议。

根据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕48号）要求，建议由区应急局注销创精温公司三级安全生产标准化资质。

八、事故防范措施和建议

（一）创精温锻公司涉事4000千牛双盘摩擦压力机（型号J53－400D)停产整改，全面排查事故隐患，由创精温锻公司制定、审查整改技术方案并严格执行整改方案，确保消除一切隐患。整改情况报区应急局、区经济信息委、双福工业园管委会备案。

（二）创精温锻公司要建立、健全安全管理长效机制，进一步建立健全有系统、分层次的安全生产保证体系和安全生产监督体系，推进安全生产工作从粗放型管理向精细化管理转变，全面分析存在的危险点，并采取有针对性的预防措施，抓好安全生产全过程的动态管理，特别要及时洞察可能发生的小问题、小故障，及时校正工作中出现的偏差，把事故消灭在萌芽状态，实现安全生产的可控、在控、能控；要充分发挥安全生产责任制作用，推进安全生产工作从被动防范向主动管理转变，把安全生产、预防事故变成全员参与、全面管理、全过程预防的自觉行动；要加强安全生产教育培训，不断激发广大职工“人人保安全”的激情，鼓励职工监督举报安全隐患，堵塞安全管理中存在的漏洞。

（三）区应急局、区经济信息委、双福工业园管委会要进一步落实专业监管、行业管理、属地管理职责，依法加大监督检查指导力度，切实保证安全生产。

江津区“4.15”机械伤害事故调查组

2019年6月6日       

　抄送：事故调查组成员单位。