重庆康辉建筑工程有限公司 2019年“3.28”高处坠落事故调查报告

（津调组〔2019〕04号）

2019年3月28日9时20分许，位于江津区德感工业园

境内，重庆新瑞丽包装印务有限公司整体搬迁项目新建厂区工程3#厂房改建工程施工工地，发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局在接到报告后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、德感工业园等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急管理局局长李雪为组长、区应急管理局副调研员张蜀黔和德感工业园副主任程晓平为副组长的区2019年“3.28”高处坠落事故调查组，并邀请区监察委、区检察院派员参加。赓即开展现场勘查、调查取证和善后处理工作，并与2019年5月21日召开了事故分析会，认定了此次事故的性质和责任，总结了事故教训，提出了对责任单位与责任人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

公司名称：重庆康辉建筑工程有限公司；住所：重庆市璧山区青杠街道三溪街21-23-25；法定代表人：隆伟红；注册资本：陆佰万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：建筑工程施工总承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级。园林绿化工程施工；门窗安装工程；建筑设备租赁；建材销售。统一社会信用代码：915002276664132740。

（二）工程概况。

工程名称：重庆新瑞丽包装印务有限公司整体搬迁项目新建厂区工程3#厂房改建工程；工程地点：重庆市江津区德感工业园；建筑面积：6547.36平方米。

2018年12月20日，重庆新瑞丽包装印务有限公司与重庆康辉建筑工程有限公司签订重庆新瑞丽包装印务有限公司整体搬迁项目新建厂区工程3#厂房改建工程施工合同，合同总价278万元；2019年2月20日，重庆康辉建筑工程有限公司与重庆市璧山区瑞豪钢结构安装工程有限公司签订重庆新瑞丽包装印务有限公司整体搬迁项目新建厂区工程3#厂房改建工程钢结构加工制作安装劳务分包合同，该项劳务分包施工日期：2019年2月20日至2019年4月20日。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2019年3月28日9时20分许，重庆市璧山区瑞豪钢结构安装工程有限公司的临聘工人胡晓洪、黎继明，在重庆新瑞丽包装印务有限公司3#厂房铺设楼层板，重庆新瑞丽包装印务有限公司的管理人员金智全，安排胡晓洪、黎继明下楼帮忙搬运切纸机，胡晓洪、黎继明解开安全带挂钩下楼时，胡晓洪从楼面（距离地面高约6米）坠落到地面，现场工友立即组织施救，并拨打了120，经送重庆市江津区中医院抢救无效，于事发当日13时25分许死亡。

（二）死亡人员情况。

胡晓洪，性别男，身份证号码：5123**********9195，户籍住址：重庆市涪陵区**镇**村**组95号，在此次事故中死亡。

（三）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故造成直接经济损失为110万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1.立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2.立即拨打了120及德感工业园、德感派出所、江津区应急

局报警电话。

（二）部门应急处置。

1.重庆市江津区中医院医生快速到达现场进行急救，后经送医院抢救无效，胡晓洪于事发当日死亡。

2.区应急局、德感工业园相关负责人以及区应急救援指挥官第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故公司、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）分析认定，其原因如下：

（一）直接原因。

1.胡晓洪在下楼时，解开安全带挂钩，导致坠落地面受伤死亡。

2.高处临边施工作业现场，未做好安全防护。

（二）间接原因。

1.安全教育培训不到位、员工安全意识淡薄。胡晓洪不熟悉高处作业的安全生产规章制度和安全操作规程，不具备必要的安全生产知识，没有正确使用劳动防护用品，盲目解开安全带挂钩，未做好自身安全防护。

2.公司对生产作业现场的安全管理不到位。一是公司安全生产管理人员履职不到位。高处临边铺装作业现场无防护，存在安全隐患，安全生产管理人员未及时发现并提出建议，未采取有效的技术、管理措施，及时消除事故隐患；二是对生产作业现场巡查、检查不到位。事发当时，胡晓洪在楼面解开安全带挂钩，未做好自身安全防护的情况下，盲目冒险下楼，公司的安全管理人员未及时发现并制止。

3.公司对作业人员安全技术交底流于形式。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：高处坠落事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）建议给与责任追究的单位。

重庆康辉建筑工程有限公司：安全教育培训不到位、员工安全意识淡薄，对生产作业现场安全管理不到位，未做好生产作业现场安全防护，未及时纠正作业人员的违章行为，未及时消除生产安全事故隐患，作业人员自身安全防护不到位，未正确使用劳动防护用品，导致事故的发生。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、 第四十二条“ 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”之规定，对此次事故负有责任。

鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局给予重庆康辉建筑工程有限公司相应的行政处罚。

（二）建议给与行政处罚的人员。

隆伟红，重庆康辉建筑工程有限公司法定代表人。履行安全生产职责不到位，安全管理缺失，对生产作业现场督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由区应急局给予重庆康辉建筑工程有限公司法定代表人隆伟红相应的行政处罚。

（三）建议公司内自处理的人员。

1.徐光元，重庆康辉建筑工程有限公司施工员。安全意识淡薄，履职不到位，未及时排查高处临边作业现场无防护的安全隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议，导致事故的发生，对此次事故的发生负有管理责任。责成公司依据内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

2.金智全，重庆新瑞丽包装印务有限公司安全管理人员。对生产作业现场安全监管不力，据调查，事发当时，金智全叫胡晓洪下楼帮忙搬设备，未及时提醒、督促胡晓洪做好自身安全防护，未及时制止和纠正员工违章冒险行为，导致事故的发生，对此次事故的发生负有管理责任。责成公司依据内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

（四）建议不予责任追究的人员。

胡晓洪，安全意识淡薄，自身安全防护不到位，未正确使用劳动防护用品，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。

以上责任人员，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。不建议司法机关追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”、“三

责同追”的相关工作。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为德感工业园相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆康辉建筑工程有限公司，必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作。组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，进一步完善安全防护措施，杜绝类似事故发生。

（二）重庆新瑞丽包装印务有限公司，要强化施工现场的安全监督管理，进一步完善安全管理措施，建立并落实好各级各类人员的安全生产责任制，对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时制止和纠正作业人员违规作业、盲目冒险的行为。

（三）重庆市璧山区瑞豪钢结构安装工程有限公司，要搞好作业人员的安全生产教育培训，及时告知安装过程中存在的危险因素，提醒安装人员采取相应的安全防护措施，严格按照安全规范施工作业，确保安装作业人员操作安全规范。

（四）德感工业园要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

           江津区2019年“3.28”高处坠落事故调查组

2019年5月21日