南川水江重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司“7·4”一般其他伤害事故调查报告
2024年7月4日15时20分许，在重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司位于南川区水江镇龙献米业厂区内的加工点发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等有关规定，成立了由南川区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区林业局、区总工会、水江镇人民政府等单位派员组成的“南川水江重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司‘7·4’一般其他伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请南川区检察院派员参加。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，南川水江重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司“7·4”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司成立于2022年8月9日，法定代表人肖遥，统一社会信用代码91500230MABWYX2N2F,公司住所：重庆市丰都县湛普镇燕子村1组44号（自主承诺），注册资本叁佰万元整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：一般项目：纸浆制造；木材加工；林业有害生物防治服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2024年3月11日，该公司与重庆市南川区龙献米业有限公司签订了场地租赁合同。合同约定重庆市南川区龙献米业有限公司自愿将厂区内水泥硬化部分空地（水江镇古城居委5组，约1500平方米）租赁给重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司作为木材加工场地，租赁期限为3年。6月中旬，该公司开始正常生产。
1.安全管理制度建立情况。
该公司制定了《生产安全事故隐患排查治理制度》、《工厂员工管理规章制度》等安全管理制度。未建立安全教育培训制度和机器设备检维修制度。
2.安全隐患排查情况。
2024年6月至事故发生前，该公司对办公区域、作业区域、公共区域的用电、消防等设施设备共计开展了5次安全检查，未发现安全事故隐患。
3.员工安全教育培训情况。
王**、郑**、段**均是2024年6月新入职重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司的员工，该公司未对新入职的员工进行三级安全教育培训，就让新员工上岗作业。2024年6月至事故发生前，该公司对从业人员开展了3次安全教育培训，培训内容包含工作纪律、安全注意事项、灭火器的使用等内容，但未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
2024年7月2日重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司因盘式削片机回料传输皮带上的链条坏了，7月2日至3日都没有生产作业。2024年7月4日13时10分许，重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司员工现场负责人段**、杂工郑**、机修工王**、后勤人员李**在办公室休息。14时40分许，王**就叫郑**去打扫脱离机周边的卫生，他自己去换削片机回料传输皮带上的链条。随后两人就来到削片机旁，王**就爬上回料口旁边的检修平台上（该检修平台离地高1.72米，宽0.8米）准备换链条，郑**就到脱离机旁边打扫卫生，两人相距有6米的距离。15时20分许，郑**打扫完后，就过来找王**，发现王**仰面倒在检修平台上，右脚掉在进料口上方，左脚蜷缩在检修平台上，颈部靠在轴承盒上，右手掉在检修平台外，左手放在胸前。他赶紧上去叫王**，王**没有反应，只是呻吟了几声，郑**就立即赶到办公室去叫段**等人来帮忙，将王**从削片机检修平台上救下来，李**就拨打了120急救电话。
事故现场位于水江镇古城居委5组重庆市南川区龙献米业有限公司厂区水泥硬化地内，该处摆放一台盘式削片机。该削片机出料口后侧有一检修平台（该检修平台离地高1.72米，长1.5米，宽0.8米），上部设有回料传输皮带，皮带外侧有2个滑轮，其中一个滑轮在削片机室正上方且挂有链条（另一个滑轮未挂链条），与平台垂直高度约1.8米，水平距离0.3米。检修平台中部外侧有一直径约0.45米的轴承盒。地面有少量血迹。
勘验现场时，死者王**遗体已被送至南川殡仪馆，后经调查询问现场工作人员，王**摔倒时均没有人发现，且王**摔倒后，仰面倒在检修平台上，右脚掉在进料口上方，左脚蜷缩在检修平台上，颈部靠在轴承盒上，右手掉在检修平台外，左手放在胸前，后脑上有一4公分圆弧型伤口。
1.死者基本情况
王**，男，1971年3月16日出生，居民身份证号码：5123**********4214，户籍地重庆市南川区水江镇**村*组，工作单位重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司，合同签订时间2024年6月1日，2024年7月4日死亡。
2.直接经济损失情况
本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用110万元。
事故发生后，段**向公司法人肖*报告了情况，肖*接报后立即向水江镇副镇长朱*报告了事故相关情况。朱*接报后，立即组织政府相关人员到现场核实情况。
事故发生后，现场的工友郑**、段**等人立即将王**从盘式削片机检修平台上解救下来，王**当时已无意识。公司后勤人员李**立即拨打了120急救电话，同时让自己的老公张*开车将王**送往南川区人民医院抢救，当车行驶至水江宏康医院附近时，与120急救车相遇，随后120急救车将王**送至南川区人民医院救治。大约16时50分许，王**因伤势过重，抢救无效死亡。18时许，王**遗体运送至南川区殡仪馆。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，肖*同王**家属就善后赔偿进行协商，最终达成一致，赔偿死者家属110万元，并签订了工伤死亡赔偿协议书。
事故发生后，事故单位及时组织开展救援，采取了急救措施，并将王**送往医院抢救，事故应急处置得当。区应急管理局、区公安局、区林业局、水江镇人民政府等单位接报后立即派员赶赴现场，开展事故调查工作。
通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成该次事故的原因如下：
王**安全意识不强，在更换盘式削片机回料传输皮带上的链条时，未采取安全防护措施站在回料口上，并冒险将身体探出检修平台，失足摔倒在检修平台上，导致颈部撞到轴承盒导致颈部水平的神经和脊髓损伤，后经送医抢救无效死亡。
重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司未严格落实安全生产主体责任：
1.未开展新员工入职前的安全教育培训，在日常的安全教育培训中，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
2.未组织制定并实施本单位的机器设备检维修制度和安全教育培训制度。
事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料，事故调查组认为南川区林业局、水江镇人民政府制定了安全监管检查计划，并按照计划开展了检查，排查消除安全隐患并落实整改。未发现南川区林业局、水江镇人民政府以及相关监管人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司，未对新员工开展入职前的安全教育培训，就让新员工上岗作业，在日常的安全教育培训中，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。对本次事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第四条第一款[①]，第二十八条第一款、第四款[②]之规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[③]，建议由南川区应急管理局对重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司处以罚款的行政处罚。
肖*，重庆市丰都县纸洁贵政武木材有限责任公司法定负责人，未组织制定并实施本单位的机器设备检维修制度和安全教育培训制度。对本次事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项[④]的规定，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项[⑤]的规定，建议由南川区应急管理局对肖*处以罚款的行政处罚。
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
2.水江镇人民政府、区林业局要加强对本辖区、本行业重点企业的监管工作，加强重点时段、节点安全监管力度，提高执法力度，对发现的违法行为要重拳出击，严厉打击各类违规违法行为，切实压实企业主体责任。
3.深刻吸取“7.4”事故教训。各相关单位要严守安全发展红线，牢固树立安全发展理念，深刻吸取本次事故教训，采取切实有效的措施，落实安全生产责任，避免类似事故再次发生。
重庆市南川区人民政府事故调查组 2024年10月
[①] 《安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[②]《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[③] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[④] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[⑤] 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
