南川水江重庆安强铝合金门窗加工有限公司“7·23”一般高处坠落事故调查报告
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南川水江重庆安强铝合金门窗加工有限公司“7·23”一般高处坠落事故调查报告
2024年7月23日6时10分，重庆安强铝合金门窗加工有限公司承接的如飞建材公司彩钢棚维修作业现场发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元（含一次性死亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、交通费等）。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》的规定，经南川区人民政府授权成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经信委、工业园区管委会、水江镇人民政府等单位派员参加的南川水江重庆安强铝合金门窗加工有限公司“7·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区检察院派员参加，共同负责事故调查并开展相关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨”、“依法依规”、“实事求是”、“注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故原因提出了事故整改防范措施建议。
调查认定南川水江重庆安强铝合金门窗加工有限公司“7·23”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一） 事故相关单位情况
- 重庆安强铝合金门窗加工有限公司，法定代表人熊安强，注册资本捌拾万元；成立日期2020年7月2日；类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91500119K6L，登记地址：重庆市南川区水江镇南陵路487号水江综合市场2幢1-4号；经营范围：一般项目：门窗制造加工，门窗销售，金属结构制造，金属结构销售，建筑用钢筋产品销售，雨棚销售，建筑材料销售，建筑装饰材料销售，金属门窗工程施工。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
- 重庆如飞建材有限公司，法定代表人郑本东，统一社会信用代码：91500119054279713D，类型：有限责任公司，住所重庆市南川区水江镇大燕居委二组，注册资本捌拾万元，成立日期2012年9月28日，经营范围：来料加工、销售：砖瓦。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展自主经营活动）
2024年7月15日，由重庆如飞建材有限公司（甲方）和承包人重庆安强铝合金门窗加工有限公司（乙方）签订了彩钢棚维修协议，甲方将厂区内的彩钢棚维修业务发包给乙方。承包方式：甲方负责提供彩钢棚维修所需的材料，并负责将材料运送到厂区，乙方以包工方式负责将彩钢棚维修好。
（三）事情发生经过
2024年7月15日重庆如飞建材有限公司和重庆安强铝合金门窗加工有限公司签订合同将厂内的彩钢棚维修业务承包给安强公司维修。7月18日工人开始进场施工，由负责人冉赤平带领工人在如飞建材公司厂内维修彩钢棚。7月23日6时许，班组长王**安排了当天工作后，冉**、罗*等8名工人陆续从如飞建材公司后面楼梯上到厂内彩钢棚顶上准备作业，6时10分许，工人冉**在破碎车间彩钢棚顶部行走时不慎踩到彩钢瓦上，彩钢瓦断裂，冉**掉落至地面。罗*等工人听到喊声后立即从彩钢棚顶下来到现场查看情况，看见冉**侧躺在地上，随后罗*拨打120急救电话。7时许，120急救车将冉**送至南川区人民医院抢救，7时35分，人民医院医生宣布冉**经抢救无效死亡。
（四）事故现场勘查情况
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死者基本情况（1人）
冉**，男，1983年1月7日出生，居民身份证号码5123**********4257，户籍地重庆市南川区**********，2024年7月18日到重庆如飞建材有限公司维修彩钢棚，2024年7月23日因在作业过程中受伤，后经抢救无效死亡。
2.直接经济损失情况。
本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用105万元。
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，重庆安强铝合金门窗加工有限公司现场工人报120急救中心，120急救中心报区卫健委，卫健委抄送各相关单位。接事故报告后，区应急管理局、工业园区管委会、区公安局等单位立即赶赴现场开展事故处置工作，并督促企业积极做好死者家属安抚工作。
（二）事故现场应急处置及善后情况
事故发生后，重庆安强铝合金门窗加工有限公司现场工人罗*立即拨打120急救电话，120急救中心人员立即赶赴现场将冉**送至南川区人民医院救治，由于伤势过重，经南川区人民医院抢救无效死亡，后将冉**送往南川区殡仪馆。2024年7月29日，经重庆安强铝合金门窗加工有限公司冉**与死者家属进行协商双方同意达成赔偿协议，由冉**赔偿死者家属105万元。
事故发生后，现场负责人冉**立即组织人员和医院人员一起将伤者送往医院进行抢救并全力救治伤者。经评估，事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处置及时、有效。
作业人员冉**安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，作业时虽身穿安全带但未将安全带挂钩挂在主绳上，在无有效的安全防范措施下冒险作业，致其高处坠落，系本次事故的直接原因。
1.重庆安强铝合金门窗加工有限公司，未严格落实安全生产主体责任：
（1）安全教育培训缺失，未对施工人员进行安全教育培训、安全技术交底，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的操作技能。
（2）未严格管理，致使无特种作业操作证（高处作业）人员(冉**)高处作业。
（3）在高空作业施工中，未采取安全防护措施进行施工，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80—2016[1]的规定。
四、相关参建单位安全管理情况
重庆如飞建材有限公司，系彩钢棚维修项目发包单位。对彩钢棚维修项目的安全生产工作每日进行检查，共发现8个问题，对检查发现的问题已督促施工单位整改并建立了隐患排查治理台账。对彩钢棚维修项目的工人进行了入场安全教育培训和考试，督促重庆安强铝合金门窗加工有限公司每日召开班前会。经调查，未发现重庆如飞建材有限公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
五、相关监管单位安全履职调查情况
（一）建议免于追究刑事责任的个人
1.冉**，重庆安强铝合金门窗加工有限公司工人，安全意识淡薄，未取得高处作业证而从事高处作业，未正确佩戴和使用劳动防护用品安全带。对事故发生负有主要责任。本应移交司法机关追究刑事责任。鉴于冉**在事故中死亡，建议对其免于责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.重庆安强铝合金门窗加工有限公司，未严格落实安全生产主体责任：一是安全教育缺失，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；二是未严格审核施工人员作业资质，致使无特种作业操作证（高处作业）施工人员(冉**)上岗作业；三是未严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》，在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；对事故发生负有责任。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[2]、第三十条第一款[3]、第四十四条第一款[4]的规定，该公司在事故发生后积极主动救治伤者，立即消除隐患，后期善后处置时主动与死者家属协商，妥善处置，未造成负面社会舆论的危害后果应当从轻或者减轻处罚。建议南川区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[5]和《重庆市安全生产行政处罚载量基准》第六条第二项[6]、第九节9.1.10二档的规定，对其处罚款50万至55万元的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的个人
1.熊**，重庆安强铝合金门窗加工有限公司法人，安全生产第一责任人，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未落实本单位安全生产规章制度和操作规程。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）项[7]的规定，熊**对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）[8]项之规定，建议由区应急局对其处上一年年收入40%的行政处罚。
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
重庆安强铝合金门窗加工有限公司。深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，加强对从业人员的安全教育培训，制定有针对性的安全教育培训计划。加强特种作业人员资格审核，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。主要负责人要严格按照要求履行职责，制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
重庆如飞建材有限公司。应加强对外包作业的检查频次，对施工单位及人员的资质进行审查，严格督促承包单位对工人进行安全培训，落实相关的操作规程和安全生产制度。
南川区应急管理局、工业园区管委会。组织开展辖区内工贸行业安全专项检查，督促各企业落实安全生产主体责任，加大委外作业安全监管和隐患排查力度，加强重点环节、重点部位、重要时段的安全管控，切实消除事故隐患。
[1]《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.8屋面作业时应符合下列规定：2在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。
[2]《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[3]《中华人民共和国安全生产法》 第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[4]《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[5]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，有应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[6]《重庆市安全生产行政处罚载量基准》第六条 本裁量基准根据安全生产违法行为的次数、涉事单元、持续时间、违法所得、过错性质、危害后果等因素，将裁量阶次划分一档、二挡、三挡，对应的裁量幅度分别为从轻、一般和从重处罚，罚款数额执行《重庆市规范行政处罚裁量权办法》第十六条规定：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%-70%实施行政处罚（不包含本数）；
[7]《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
[8]《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
