南川水江重庆鸿庆达产业有限公司 “5·19”一般触电事故调查报告
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“5·19”一般触电事故调查报告
2024年5月19日10时59分许，南川水江重庆鸿庆达产业有限公司3#电石炉发生一起一般触电事故，造成1人受伤，后经医院抢救无效于5月19日12时35分死亡，直接经济损失128万元（善后赔偿金）。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，成立由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、工业园区管委会、水江镇人民政府等有关单位派员组成的“南川水江重庆鸿庆达产业有限公司‘5·19’一般触电事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请区检察院相关工作人员参加。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，南川水江重庆鸿庆达产业有限公司“5·19”一般触电事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
重庆鸿庆达产业有限公司，成立于2012年03月19日，法定代表人为林奎，统一社会信用代码91500000592283939P，公司住所：重庆市南川区水江镇大燕居委四、五组、兴盛居委四组（重庆市南川区工业园区水江组团），注册资本壹亿贰仟捌佰万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：一般项目：发电，铝冶炼，镁冶炼，销售五金，机电产品，建筑材料（不含危险化学品），金属材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）生产，销售（限本企业自产产品）电石、尾气（按许可证核定期限从事经营），石灰和石膏制造，非金属矿物制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
重庆鸿庆达产业有限公司取得安全生产许可证，编号渝WH安许证字〔2022〕第12号，有效期2022年4月1日至2025年3月31日，许可范围：危险化学品生产。
1.安全管理机构设置情况
重庆鸿庆达产业有限公司任命刘永忠为总经理，任命左思华为生产副总经理，任命代小军为生产部部长。成立安全环保部，任命鲜维川为安环部部长，专职安全员8人，生产部安全员2人。
2.安全管理制度建立情况
重庆鸿庆达产业有限公司制定了《全员安全生产责任制》《安全管理制度》《岗位操作规程汇编》等制度。
3.员工安全教育培训情况
重庆鸿庆达产业有限公司在2024年3月14日至16日组织全体员工开展第一季度安全教育培训，培训内容包括安全法规、安全操作规程、风险管理、消防、应急管理、职业卫生等。
事故发生在重庆鸿庆达产业有限公司3号电石炉，为处理3号电石炉311底环、314护屏漏水进行停电检修。生产部电石炉工段未按照《设备检维修作业安全管理制度》制定设备检修方案，未办理相应作业许可证。
5月19日上午8点52分停电开始检修，9点52分电石炉工段按作业流程清理净化烟道完毕，确认料面干净安全后通知电石炉维修人员开始进场维修作业。10点39分，检修作业人员方**、徐**、李**、杨**四人拆完护屏后，四人向电石炉3班班长吴**反映作业区域光线不足，并停止了检维修作业进行休息。在未办理临时用电作业票的情况下，吴**通知电仪工段电工龚**（持有电工证）到现场安装LED灯（50瓦，220V），龚**在确认LED灯通电正常后，将LED灯放置在专用检修电源箱下的地面上，离开了检维修现场。
休息10分钟后，4人返回检维修作业现场继续进行检修作业。期间电石炉副工段长马**将专用检修电源箱下LED灯转移到炉盖边缘。10点55分，杨**将炉盖边缘的LED灯转移并悬挂固定到料柱上，便开始松开3#电极接触元件的螺丝。10点59分，徐**触电后被弹开，大声呼喊“有电，关电”。电石炉维修工段副工段长彭**立即从外面跑进来关掉电源空开。徐**和方**看到杨**双手握着元件扳手站着身体一直抖动，大约几秒后，杨**倒在了电石炉炉盖上。随后，张**将杨**背起，李**、方**一人各抬一只脚从电石炉炉盖层下来将其送到一楼。电石炉维修工段工段长周**、陶**，立即给刚被抬到一楼外场地上的杨**进行心肺复苏及吸氧。11点17分水江镇卫生院救护人员到现场检查后立即将杨**送往南川区人民医院，12时35分经南川区人民医院抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事故发生在3#电石炉。下料柱表面温度为94.5℃，下料柱上有黑色条状电线胶皮融化物，3#电极接触元件处留有扳手。检修电源箱锁具被破坏，空开全部拉下。勘验现场时，现场未见临时照明灯具。后于安环部办公室见到临时照明灯具，该灯具为220V、50瓦LED照明灯，电线（动力电缆，型号YJV，规格3*2.5）有一处绝缘胶皮灼烧破损，内部线路裸露。
本次事故造成杨**（男，汉族，48岁，身份证号码：5123**********5211，家庭住址：重庆市南川区石墙镇三合村）1人死亡，其一次性工亡补助金、抚养亲属抚恤金、关怀金、丧葬补助金等直接经济损失共计128万元。
事故发生后，重庆鸿庆达产业有限公司立即向工业园区管委会和区应急局上报事故相关情况，工业园区管委会水江组团于5月19日12点50分左右向区应急局上报事故信息。
（二）事故现场应急处置情况
触电后，现场工人立即关掉电箱空开，并将伤者杨**抬到一楼外场地上，随即组织进行心脏复苏及人工呼吸，等待120救援。
（三）医疗救治和善后情况
2024年5月19日11点17分水江镇卫生院救护人员到现场检查后立即将伤员杨**送往南川区人民医院，南川区人民医院于2024年5月19日12时35分经抢救无效宣布杨**死亡。死亡后，由重庆鸿庆达产业有限公司和死者家属进行善后协商工作。5月21日双方达成赔偿协议，由重庆鸿庆达产业有限公司赔偿死者家属120.5876万元。
事故发生后，重庆鸿庆达产业有限公司立即启动事故应急预案，积极救治伤者。重庆鸿庆达产业有限公司积极妥善处置，与死者家属达成赔偿协议，未造成负面舆情。
三、事故原因分析
电石炉维修人员杨**在检修作业时安全意识淡薄，将临时照明LED灯悬挂在料柱上，LED灯电线因料柱高温造成绝缘层熔化破损漏电，导致电石炉元件带电，致使其触电死亡。
（二）间接原因
重庆鸿庆达产业有限公司安全生产主体责任落实不到位。未对用电风险进行分析和采取有效措施；未认真督促从业人员严格执行《设备检维修作业安全管理制度》、《特殊作业安全管理制度》，维修作业前未制定设备检修方案，未办理临时用电安全作业证。
（一）重庆南川工业园区管委会（水江组团）履行属地安全监督管理工作，根据《2024年度工业园区安全生产监督检查计划》（南川工业文〔2024〕5号）对该企业开展安全检查5次，其中聘请美高化工专家进行现场检查及安全技术指导4次。检查中发现安全隐患35条，下达安全隐患整改通知书4份，均整改完毕。1-5月组织企业召开安全工作会3次，组织全体职工召开安全工作会2次。
经调查，未发现重庆南川工业园区管委会（水江组团）及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（二）重庆市南川区应急管理局，履行危化生产企业安全监督管理工作。按照年度监督检查计划，每月按照计划对有关企业开展安全执法检查。截止5月18日，危化科对重庆鸿庆达产业有限公司开展安全检查8次，查出安全隐患37条，下达责令限期整改指令书3份，行政处罚0.5万元。其中组织专家分别在1月、3月对该公司开展了重大隐患专项检查。并组织召开一季度打非治违联席会、春节前安全工作部署会、危化年度工作会、水江化工产业园安全治理提升工作专题推进会等安全工作会议。
经调查，未发现重庆市南川区应急管理局及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
杨**，安全意识淡薄，将临时照明LED灯悬挂在料柱上，LED灯电线因料柱高温造成绝缘层熔化破损漏电，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。
重庆鸿庆达产业有限公司安全生产主体责任落实不到位。未对用电风险进行分析和采取有效措施；未认真督促从业人员严格执行《设备检维修作业安全管理制度》、《特殊作业安全管理制度》，维修作业前未制定设备检修方案，未办理临时用电安全作业证。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[2]、第四十四条[3]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司处以五十万到五十五万罚款的行政罚款。
1.林**，重庆鸿庆达产业有限公司法定代表人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司法定代表人林**处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.刘**，重庆鸿庆达产业有限公司总经理，未切实落实全员安全生产责任制，未健全设备检维修、临时用电安全作业证审批制度。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项[4]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司总经理刘**处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
3.左**，重庆鸿庆达产业有限公司生产副总经理，未认真履行《全员安全生产责任制》[5]规定的监督检查各部门安全责任履行情况和各项安全生产规章制度的执行情况和检修审批工作的职责。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[6]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司生产副总经理左**处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
4.代**，重庆鸿庆达产业有限公司生产部部长，未认真按照《全员安全生产责任制》[7]要求履行安全职责；未按照《安全管理制度》[8]要求对临时用电作业实施监督；未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行排查。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司生产部部长代**处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
5.袁**，重庆鸿庆达产业有限公司生产部安全员，未认真按照《全员安全生产责任制》[9]要求履行检查本单位安全生产状况和现场巡回检查的安全职责。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆鸿庆达产业有限公司生产部安全员袁**处上一年年收入百分之二十三至百分之二十七罚款的行政处罚。
6.马**，重庆鸿庆达产业有限公司电石炉工段副工段长，未按照《安全管理制度》要求在作业前办理临时用电安全作业票。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议由重庆鸿庆达产业有限公司对电石炉工段副工段长马**给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（一）重庆鸿庆达产业有限公司：全面开展全厂安全隐患大排查，加强员工安全培训，并做好警示教育；加强检维修、临时用电特殊作业安全作业票的办理审批，认真分析研判安全风险，制定切实有效防控措施；修订完善设备检维修作业、临时用电特殊作业等安全管理制度，并严格落实。
（二）工业园区管委会：加大对发生安全生产责任事故的企业安全检查频次；加大对特殊作业安全作业票办理审批的检查力度；对监督检查中发现的安全生产方面的问题和隐患，要敢抓敢管，严格检查，形成闭环。
（三）区应急管理局：举一反三，强化全区危险化学品企业检维修作业、临时用电特殊作业的安全管理；全面部署，开展安全生产大排查大整治，聘请化工专家对全区危险化学品烟花爆竹企业开展重大事故隐患排查工作；督促企业加强安全培训教育，提高员工安全意识。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。”
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：“（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织监理并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”
[5] 《全员安全生产责任制》副总经理和总经理助理安全责任制：“（3）贯彻落实“五同时”原则，监督检查各部门安全责任的履行情况和各项安全生产规章制度的执行情况。（5）负责检修、施工安全技术方案以及特技动火作业的审批工作。”
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”
[7] 《全员安全生产责任制》制造部安全职责：“（8）负责日常检维修管理工作，在计划和布置检维修任务时，同时计划和布置安全措施。”
[8] 《安全管理制度》三十 特殊作业安全管理制度：“4.2.1按照“谁主管，谁负责”的原则，相关部门和单位应明确各自的安全管理责任，对生产区域内特殊作业安全状况实施监督，对其人员的行为和设施负责，确保作业过程安全。”
[9] 《全员安全生产责任制》制造部安全员岗位安全职责制：“（6）检查本单位的安全生产状况，及时制止和纠正“三违”行为，排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；发现重大隐患及时上报，并有权对违章违纪行为进行制止、处罚。（7）经常到现场巡回检查，监督落实各工段安全生产整改措施和安全活动开展，督促落实本单位安全生产整改措施。”
