南川水江渝湘高铁6标段李家湾2#隧道工程 “4·12”一般高处坠落事故调查报告
2024年4月12日14时10分许，渝湘高铁6标段李家湾2#隧道工程施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约145万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等有关规定，成立了由南川区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区交通局、区总工会、区铁指部、水江镇人民政府等单位派员组成的“南川水江渝湘高铁6标段李家湾2#隧道工程‘4·12’一般高处坠落事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请南川区检察院派员参加。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，南川水江渝湘高铁6标段李家湾2#隧道工程“4·12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
1.事故项目概况。
渝湘高铁全线位于重庆市境内，从既有重庆站引出，向东经渝中区、南岸区、巴南区、南川区、武隆区、彭水县，止于黔江区，与在建的黔张常铁路贯通。线路正线全长约269.5km，设计时速350km/h，共设车站8个，其中新建6个车站，利用及改建车站2个。
渝湘高铁站前工程CQQJZQ-6标项目起始点里程DK82+996，终点里程DK113+233，线路全长30.508km。其中桥梁10座（张家湾双向大桥、麦子坝双向大桥、水江车站道岔多线特大桥、水江大道双向特大桥等）；隧道10座（楠竹山隧道、李家湾一号隧道、李家湾二号隧道、大坪隧道、大林隧道等）。李家湾2#隧道位于重庆市南川区水江镇境内，里程DK94+573—DK95+798。
2.建设单位概况。
渝黔铁路有限责任公司（以下简称“渝黔铁路公司”）。成立日期：2010年08月10日；营业期限：2010年08月10日至2060年08月10日；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500103559034711G；注册地址：重庆市渝中区中山支路16号；注册资本：3338887万元；经营范围：各类工程建设活动，公共铁路运输，房地产开发经营，餐饮服务，旅游业务等；法定代表人：张智。
3.监理单位概况。
成都大西南铁路监理有限公司（以下简称“成都大西南监理公司”）。成立日期：1993年11月25日；营业期限：1996年9月20日至无固定期限；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：915101006331147373；注册地址：成都市金牛区站西桥西街305号；注册资本：1500万元；经营范围：建设工程监理；公路工程监理；建设工程设计；建设工程勘察；测绘服务；地质灾害治理工程监理等；法定代表人：肖敏。
4.施工总承包单位概况。
中铁十八局集团有限公司（以下简称“中铁十八局集团公司”）。成立日期：1985年3月6日；营业期限：1985年3月6日至2051年4月17日；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：9112000010306009X2；注册地址：天津市津南区双港乡；注册资本：30亿元；经营范围：铁路、房屋建筑、水利水电、公路、市政公用、港口与航道各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务等；法定代表人：闫广天。
5.实际施工单位概况。
中铁十八局集团隧道工程有限公司（以下简称“中铁十八局隧道公司”）。成立日期：2011年6月17日；营业期限：2011年6月17日至永久；公司类型：有限责任公司（法人独资）；统一社会信用代码：915000005771862416；注册地址：重庆市渝北区；注册资本：3亿元；经营范围：一般项目：市政设施管理；信息系统集成服务；从事建筑相关业务（凭相关资质证书执业）；建筑机械设备租赁、销售、维修；销售建筑材料（不含危险化学品）及钢材、防水材料、木材、五金、商品混凝土；建筑工程技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；法定代表人：胡恒千。
6.劳务分包单位概况。
湖北蕲鑫旺建筑工程劳务有限公司（以下简称“蕲鑫旺劳务公司”），成立日期：2016年09月23日，营业期限长期；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码91420116MA4KNK9G06；注册地址：蕲春县漕河镇蕲阳北路（骆启斌私宅）；注册资本：3000万元；经营范围：建筑工程劳务分包，土石方工程、桩基工程、园林绿化工程、室内外装饰装潢工程施工，机械租赁；法定代表人：骆启斌；建筑业企业资质证书编号：D342107986,有限期至2024年7月07日，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级，施工劳务资质不分等级；安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字〔2017〕016406，许可范围：建筑施工，有效期至2026年05月12日。
1.合同签订情况。
（1）2020年5月11日，渝黔铁路公司与中铁十八局集团公司签订了《新建重庆至黔江铁路站前工程CQQJZQ-6标段工程施工合同》（合同编号：CQQJZ-2020-06），该合同约定工程承包范围：DK82+966-DK113+233，工期为2009天。
（2）2020年2月26日，渝黔铁路公司与成都大西南监理公司签订了《铁路建设工程监理合同》，该合同约定监理工程范围为新建重庆至黔江铁路工程DK56+860至DK113+233对应范围内的站前、站后工程施工监理，其中包括重庆至黔江铁路站前6标工程范围。
（3）2020年7月5日，中铁十八局集团公司与中铁十八局隧道公司签订了《重庆至黔江铁路站前工程6标绩效合约》。将中铁十八局集团公司中标的新建重庆至黔江铁路站前工程CQQJZQ-6标段工程交由中铁十八局隧道公司组织施工。2020年6月16日，中铁十八局隧道公司成立渝湘高铁站前6标项目经理部，负责项目施工管理。
（4）2021年8月9日，渝湘高铁站前6标项目部与蕲鑫旺劳务公司签订了《重庆至黔江铁路站前6标工程施工劳务协作合同书》（合同编号：11-LW-2021-重黔6标-0-012），该合同劳务分包范围：李家湾一号隧道、李家湾二号隧道开挖支护、衬砌工程。
2.安全管理机构设置情况。
渝湘高铁站前6标项目部成立了安全生产领导小组，组长：付*、程*；成员：王*、蔡*、李*、匡*、陈*、彭*、陈*、范*、卢*、田*、邓*。项目部安全生产领导小组办公室设在安全监督部，日常工作由安全监督部牵头，相关部门参与。
3.安全管理制度建立情况。
项目部制定了《安全生产责任制》，编制了《安全操作规程汇编》、《李家湾二号隧道专项安全方案》、《项目安全生产管理办法》，办法中明确了《安全生产检查》《安全生产教育培训》《安全生产会议》等安全管理制度。
4.事故位置及现场管理情况
本次事故发生于南川区水江镇宏图村8组李家湾2#隧道内，事发时蕲鑫旺劳务公司施工队正在进行安装防水板作业，现场无专人观察作业安全状态[1]。
5.员工安全教育培训情况
项目部对新入职员工通过会议形式进行1小时教育培训，培训内容包含进场要求、工作纪律、安全注意事项、安全管理要求等内容。培训结束后，项目部组织新入职的18名工人参加了考试，考试过程中发放了试卷答案，18名工人考试成绩均为100分。
2024年4月12日13时许，蕲鑫旺劳务公司二衬班班长刘*安排王**、岳**、白**、童**4人到李家湾2#隧道内安装防水板。根据工作安排，童**在防水板台车第五层修补防水布，王**在防水板台车第四层左侧中间位置（面向进口方向）钉防水布，岳**、白**在防水板台车第三层左侧前端（面向进口方向）钉防水板。14时10分许，王**不慎从第三层与第四层之间的内侧空隙处掉落至地面。此时，刚进隧道检查的刘*发现有什么东西从防水板台车上掉下来了，于是他立即赶过去查看，发现王**面部朝下，头朝边墙位置（面向进口位置左侧），头部周边有血迹和脑浆，双臂贴近身体，双腿自然伸直，安全帽、工具枪在其旁边，身上没有安全绳。刘*大声呼喊王**的名字，见其没有反应，于是大声呼喊周边的工人过来施救，并立即给副队长田*（现场负责人）打电话报告。田*接报后，立即给渝湘高铁项目部三工区工区长方*报告此事，同时拨打120急救电话，并立即开车进入隧道，将受伤的王**往南川宏仁医院送。当车行驶至水江镇宏图村村委会附近时，与120急救车相遇，急救医生对其检查后，确认已无生命体征，宣布其死亡。16时许，殡仪馆派车将王**遗体运送至南川区殡仪馆。
事故现场位于李家湾2#隧道进口约100米处（DK94+691.2），该处摆放一台防水板台车。该台车由I16工字钢焊接而成，总体呈下宽上窄的梯形状，长9米，宽12.4米，高8.6米，共分5层，第一至第四层左右两边对称设置有作业平台，作业平台前后两端设置有防护栏，其中第四层高8.1米，长9米，宽1.6米，第三层高6.8米，长9米，宽2.6米，第三层与第四层之间的层高为1.3米，且上下两层铺设的竹胶板内测临边齐平。
王**施工作业点在防水板台车第四层左侧中间位置（面向进口方向），坠落点为第三层至第四层楼梯左侧0.6米处，该处临边有明显滑痕，周边散落有钩筋，且有细小水泥石块掺杂其中。在王**作业的第四层以及坠落的第三层未发现安全绳。坠地点位于防水板台车车底左侧（面向进口方向），距左侧支架约1米，地面有一滩血迹。
勘验现场时，死者王**遗体已被送至南川殡仪馆，后经调查询问王**同班组作业人员，王**坠落时均没有人发现，且王**坠地后，面部朝下，头朝边墙位置（面向进口位置左侧），头部周边有血迹和脑浆，双臂贴近身体，双腿自然伸直，安全帽、工具枪在其旁边，身上没有安全绳。
1.死者基本情况
王**，男，1968年7月15日出生，居民身份证号码：4226**********3479，户籍地湖北省**县**乡***场*组，工作单位湖北蕲鑫旺建筑工程劳务有限公司，合同签订时间2024年3月4日，2024年4月12日死亡。
2.直接经济损失情况
本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用145万元。
事故发生后，刘*电话向蕲鑫旺劳务公司现场负责人田*报告，田*接报后，立即拨打120急救电话，并开车赶赴现场施救，同时电话向渝湘高铁项目部三工区工区长方*报告。方*随即向项目部经理付**报告了事故情况。付**知晓情况后，立即向区应急管理局和水江镇派出所报告了事故相关情况。
事故发生后，现场的工友刘*等人立即上前查看王**情况，王**当时已无意识。现场负责人田*接报后，拨打了120急救电话，并立即开车进入隧道将王**送往南川区宏仁医院抢救，当车行驶至水江镇宏图村村委会附近时，与120急救车相遇，急救医生对其检查后，确认已无生命体征，宣布其死亡。16时许，殡仪馆派车将王**遗体运送至南川区殡仪馆。
事故发生后，田*同王**家属就善后赔偿进行协商，最终达成一致，赔偿死者家属145万元，并签订了工伤死亡赔偿协议书。
事故发生后，事故单位及时组织开展救援，采取了急救措施，并将王**送往医院抢救，事故应急处置得当。区应急管理局、区公安局、区交通局、区铁指部、水江镇人民政府等单位接报后立即派员赶赴现场，开展事故调查工作。
通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成该次事故的原因如下：
王**未系安全绳，在防水板台车上作业时不慎从第三层和第四层内测空隙坠落受伤，后经抢救无效死亡。
蕲鑫旺劳务公司作为劳务单位，未严格落实安全生产主体责任：
1.日常排查的隐患未形成隐患排查治理台账。
2.未督促作业人员佩带安全绳等防护用品，且在防水板安装作业现场未指定专人观察作业安全状态。
（一）渝黔铁路公司，系渝湘高铁六标段项目建设单位。该公司制定了《安全生产管理办法》、《建设项目安全教育培训管理办法》、《渝黔铁路公司铁路建设工程施工安全风险分级管控和隐患排查治理管理实施细则》等一系列安全管理制度，2024年1月至4月，组织各相关参建单位开展安全教育培训3次，对渝湘高铁站前6标项目检查5次，查出安全隐患41条，均督促施工单位整改完毕。同时，在今年2月底至3月中旬对渝湘高铁项目开展了复工复产安全专项检查，共检查工点47个，查出各类问题176个，均督促相关单位整改完毕。
经调查，未发现渝黔铁路公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（二）中铁十八局集团公司，系渝湘高铁六标段项目施工总承包单位。该公司制定了《安全生产监督管理办法》、《项目精细化管理办法》、《生产安全风险分级管控和隐患排查治理暂行办法》等一系列安全生产管理制度，2024年1月至4月组织召开各类安全会议6次，开展项目精细化管理专题培训1次，对渝湘高铁6标项目检查3次，共计查出各类问题16个，均全部督促整改完毕。
经调查，未发现中铁十八局集团公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（三）中铁十八局隧道公司，系渝湘高铁六标段项目实际施工单位。该公司制定了《中铁十八局集团隧道工程有限公司安全生产责任制规定》、《中铁十八局集团隧道工程有限公司安全生产监督管理办法》、《中铁十八局集团隧道工程有限公司生产安全风险分级管控和隐患排查治理暂行办法》等一系列安全管理制度，2024年1月至4月，组织渝湘高铁6标项目部开展安全教育培训6次，2024年3月16日至18日对6标项目部的19个工点开展了安全专项检查，共计检查出各类问题168条，均督促施工单位整改完毕。
经调查，未发现中铁十八局隧道公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（四）成都大西南监理公司，系渝湘高铁六标段项目监理单位。该公司对劳务单位蕲鑫旺劳务公司的资质及人员资格进行了审核，制定了《标准化管理制度》、《安全生产管理实施细则》等一系列安全管理制度，今年1至3月，组织各参建单位召开工地例会3次，安全专题会1次，组织本单位相关部门召开月度安全分析会3次，监理例会3次。专业监理工程师每两天对李家湾1#、2#隧道的质量、安全等全覆盖检查一次，如实填写了旁站记录和监理日志，对在检查中发现的不能立即整改的问题，下达了监理通知单，并督促相关单位整改落实。
经调查，未发现成都大西南监理公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关调查工作。经查阅相关资料，事故调查组认为南川区交通局、区铁指部、水江镇人民政府制定了安全监管检查计划，并按照计划开展了检查，排查消除安全隐患并落实整改。未发现南川区交通局、区铁指部、水江镇人民政府以及相关监管人员存在履职不到位的情况，建议不予责任追究。
王**，蕲鑫旺劳务公司工人，在防水板台车上作业时未系安全绳，在作业过程中不慎从第三层和第四层内侧空隙坠落受伤，后经抢救无效死亡，本应追究其责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
蕲鑫旺劳务公司，项目劳务分包单位，一是日常排查的隐患未形成隐患排查治理台账；二是未督促作业人员佩带安全绳等防护用品，且在防水板安装作业现场未指定专人观察作业安全状态。对本次事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款[2]、第四十四条第一款[3]之规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[4]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节9.1第10项之规定，建议由南川区应急管理局对蕲鑫旺劳务公司处50万元至55万元罚款的行政处罚。
1.骆**，蕲鑫旺劳务公司法定负责人，督促、检查本项目的安全生产工作不力，防水板作业时未指定专人观察作业安全状态，未落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项[5]的规定，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项[6]的规定，建议由南川区应急管理局对骆**处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.陈**，蕲鑫旺劳务公司工作队队长，李家湾2#隧道工程项目负责人，督促、检查本项目的安全生产工作不力，防水板作业时未指定专人观察作业安全状态，未落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由南川区应急管理局对陈**处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
3.田*，蕲鑫旺劳务公司工作队副队长，李家湾2#隧道工程现场负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时制止和纠正工人作业过程中违反操作规程的行为，对本次事故发生负有责任，其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款[7]的规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第（二）项[8]的规定，建议由南川区应急管理局对田*处1万元以上3万元以下罚款的行政处罚。
1.付**，渝湘高铁6标项目部经理，对本单位的安全教育培训工作督促、检查不力，未能及时发现新入职员工考试过程中发放答案的行为，其行为违法了《安全生产法》第二十一条第（三）项之规定，依据《安全生产法》第九十四条第一款[9]之规定，建议由南川区应急管理局责令其整改，并对付**处2万元以上5万元以下罚款的行政处罚。
2.彭*，渝湘高铁6标项目部安监部长，在对新入职员工开展安全教育培训时，未如实记录教育和培训情况，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项[10]之规定，依据《安全生产法》第九十六条[11]之规定，建议由南川区应急管理局责令其整改，并对彭*处1万元以上3万元以下罚款的行政处罚。
3.方*，渝湘高铁6标项目部三工区工区长，未如实记录新入职工人安全教育和培训情况，其行为违法了《安全生产法》第二十五条第（二）项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由南川区应急管理局责令其整改，并对方*处1万元以上3万元以下罚款的行政处罚。
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
应深刻吸取本次事故的教训，加强对公司承建的工程项目的安全责任落实，劳务分包，安全责任不能分包；强化安全管理人员责任心，加强对施工现场的安全监管。
进一步落实企业主体责任，针对施工现场的安全隐患要认真进行隐患排查与治理，将事故风险消灭在萌芽状态；真实地开展从业人员安全教育培训，确保从业人员不仅要具备作业所需的技术知识，还要具备必要的安全生产知识和事故应急处理措施；加强现场安全监管，确保作业人员严格遵守相关操作规程。
要进一步加强对施工现场的安全管理，认真落实项目部制定的各项规章制度和操作规程，严格按照规程组织施工作业，管理人员要认真开展安全检查、巡查，及时发现并制止工人的违章作业行为。除参加项目部统一的安全教育培训外，进一步加强从业人员的安全综合能力素质培养，掌握好下属从业人员思想动态，及时提升从业人员安全理念、安全技能和应急能力；要充分辨识分析生产全过程中可能存在的风险隐患，及时发现和消除生产安全事故隐患。
要加强和提高监理安全的思想认识，加强对施工单位、劳务单位的监理工作。要针对本项目施工特点切实分析好安全风险点和隐患点，要从源头上找准项目部存在的管理漏洞和缺陷，制定切实有效的措施并落实。进一步提高监理人员责任心，实施监理中敢于逗硬，发现问题和隐患苗头要及时要求整改，问题严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
应督促监理单位加强工作力度，提升监理检查频次，采取有效考核方式确保监理工作取得实效。明确建设单位与施工单位各自的安全责任，定期检查督促施工现场，以确保安全生产。
重庆市南川区人民政府事故调查组 2024年6月7日
[1]《李家湾二号隧道安全专项方案》9.6.20.5：防水板作业时应指定专人观察作业安全状态。
[2]《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[3]《安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[4] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[5] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[6] 《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[7]《重庆市安全生产条例》第十六条第二款：生产经营单位设置专项工作负责人职务的，该负责人对分管工作中的安全生产承担直接监督管理责任；设置技术负责人职务的，该负责人对技术工作中的安全生产承担直接监督管理责任。
[8]《重庆市安全生产条例》第五十八条：违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业，对事故发生负有责任的。
[9]《安全生产法》第九十四条第一款:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。
[10]《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。
[11]《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
