南川南平重庆金鸿纬科技有限公司 “3·20”一般起重伤害事故调查报告
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2024年3月20日22时许，南川南平重庆金鸿纬科技有限公司发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失129万元（善后赔偿金）。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，成立由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经信委、区市场监管局、工业园区管委会等有关单位派员组成的“南川南平重庆金鸿纬科技有限公司‘3.20’一般起重伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请区检察院相关工作人员参加。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，南川南平重庆金鸿纬科技有限公司“3.20”一般起重伤害事故是一起因从业人员违反安全操作规程作业，企业安全教育不到位、生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位造成的生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下：
重庆金鸿纬科技有限公司，成立于2016年11月01日，法定代表人为严七三，统一社会信用代码91500119MA5U884K8E，公司住所：重庆市南川区南平镇兴湖村3社，注册资本贰仟万元整，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：一般项目：新型建材研发、生产、销售；钢结构、彩板制作、安装；车库设备制作、安装；预制构件、混凝土结构部件生产、销售、安装；起重机及机械式停车设备的制造、安装、销售及维修服务，涂装设备销售，机械设备销售，智能基础制造装备制造，智能基础制造装备销售，机械设备销售，金属切割及焊接设备制造，通用设备制造（不含特种设备制造），非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
1.安全管理机构设置情况
重庆金鸿纬科技有限公司任命严七三为总经理，罗红亮为安全总监。公司设立安环部，李光禄为安环部部长，区域安全员10人。
重庆金鸿纬科技有限公司任命时国平担任制造一公司总经理，全面负责该制造公司的生产运营管理工作，并对该制造公司安全、环保、质量、成本、设备、人事管理等负全责。制造一公司设立5个车间主任，7个班组长。刘元波为第一车间主任，张方华为门焊班组长，李娟为制造一公司安全员。
2.安全管理制度建立情况
重庆金鸿纬科技有限公司制定了《安全技术操作规程汇编》《全员安全生产责任制汇编》《安全生产管理制度汇编》。
3.员工安全教育培训情况
重庆金鸿纬科技有限公司对新进员工开展了三级安全教育培训并建立档案卡，安全教育实际培训学时不足24小时，安全考试过程不严格。
4.特种设备管理情况
2022年10月经重庆市特种设备检测研究院检验后出具了《桥门式起重机定期检验报告》，检验结论：合格，并办理特种设备使用登记证。按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）特种作业目录中不包含电动单梁起重机操作，所以作业人员不需取得特种作业操作证。
事故发生在重庆金鸿纬科技有限公司制造一公司1线门焊工序，现场两台焊机，由张**和何**一人负责一台焊机。2024年3月20日22点左右，何**在岗位上焊接H型钢结构构件，焊接完成后其独自一人操作行车对H型钢结构构件进行调面，在构件未放平稳前提下站在门焊区域工桩中间卸取吊具。由于吊具晃动将构件带倒，导致构件倾倒将其压至构件之间。事发时，张**听到何**呼叫，立即赶到现场查看情况。其看见何**躺在门焊架子工桩中间，钢结构构件压在何顺萍身上，未见血迹。张**随即操作行车将压在何**身上的钢结构构件吊起放置一旁，并通知车间主任刘**和何**老公娄**事故发生情况。五分钟后，车间主任刘**赶到现场，并和张**、邓**一起将何**抬至车间门口，驾车将何**送往新宏仁医院急救，后因救治无效于3月21日12时06分左右死亡。
（四）事故现场情况
事故现场设备类别为桥式起重机，设备品种为电动单梁起重机。主要结构型式为箱式，操纵方式为地控+遥控，吊具型式为吊钩。额定起重量为10吨，跨度25.5米，起升高度9米。门焊架子工桩放置两块H型钢结构构件，每个H型钢结构长约10米，宽约1米，高度0.4米，厚度16毫米，重量约2吨。
本次事故造成何**（女，汉族，51岁，身份证号码：5123**********1349，家庭住址：重庆市南川区南坪镇兴湖村）1人死亡，其死亡补助金、抚养人生活费、生活困难费、丧葬费等直接经济损失共计129万元。
事故发生后，门焊班组长张**向车间主任刘**报告了事故情况。制造一公司安全员李*向安全总监罗**报告了事故情况。安全总监罗**向公司总经理严七三报告了此事故。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，张**先用行车将H型钢结构构件吊起移开，后由刘**、张**、邓**将何**抬至车间门口，驾车将何**送往新宏仁医院进行急救。
何**被送往新宏仁医院急救，经急救发现胯部受伤、动脉出血，随即送往重症监护室，2024年3月21日12时06分左右医院宣布死亡。何**死亡后，由重庆金鸿纬科技有限公司和死者家属进行善后协商工作。3月22日双方达成赔偿协议，由重庆金鸿纬科技有限公司赔偿死者家属129万元。
事故发生后，重庆金鸿纬科技有限公司立即启动事故应急预案，积极救治伤者。伤者死亡后，重庆金鸿纬科技有限公司立即上报工业园区管委会南平组团，工业园区管委会南平组团于3月21日14点左右向区应急局上报事故信息。重庆金鸿纬科技有限公司积极妥善处置，与死者家属达成赔偿协议，未造成负面舆情。
三、事故原因分析
门焊工何**安全意识淡薄、违反安全操作规程作业。何顺萍未按照《安全技术交底》[1]操作规程进行作业，违规站在门焊架内操作行车吊入构件，并未在空旷地点对H型钢结构构件进行翻面。
重庆金鸿纬科技有限公司一是安全教育培训流于形式，未如实详细、准确记录培训的时间、考核结果等。重庆金鸿纬科技有限公司三级安全教育培训过程中存在教育培训学时不足、安全教育考试不严格、有教育培训未完成前提下职工已上岗等情况；二是未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度。未按照《安全生产管理制度汇编》[2]规定对安全检查隐患进行整改，安全隐患台账整改措施未明确，复查记录不全。未能及时发现并制止何顺萍违反《安全技术交底》作业，且1-3月重庆金鸿纬科技有限公司发生工伤事故16起，习惯性违反操作规程的现象依然突出。
（一）重庆南川工业园区管委会（南平组团）履行属地安全监督管理工作，根据《2024年度工业园区安全生产监督检查计划》（南川工业文【2024】5号）对辖区企业开展安全检查68次。其中对重庆金鸿纬科技有限公司开展了3次安全检查，并组织召开安全工作会研究重庆金鸿纬科技有限公司安全生产相关工作。
经调查，未发现重庆南川工业园区管委会（南平组团）及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
经调查，未发现重庆市南川区经信委及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（三）重庆市南川区应急管理局，履行工贸行业安全监督管理工作。1-3月工贸科共检查28家企业，查出隐患共131条，行政处罚一家企业，罚款4000元。对金鸿纬及鸿路钢结构开展3次检查，对安全生产标准化整改情况开展现场指导，并查出隐患14条，其中重大隐患1条，均下达责令限期整改指令书。1-3月组织召开安全会议4次，解读2024年区工贸行业安全监管工作要点，部署工贸行业安全监管工作。
经调查，未发现重庆市南川区应急管理局及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
何**，安全意识淡薄，违反操作规程作业，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[3]之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。
（二）建议不予责任追究的人员（1人）
重庆金鸿纬科技有限公司一是安全教育培训流于形式，未如实详细、准确记录培训的时间、考核结果等。二是未切实落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时制止和纠正何顺萍违反操作规程的行为。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[4]和第四十一条第二款[5]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，建议由区应急管理局对重庆金鸿纬科技有限公司处以五十万到七十万罚款的行政罚款。
1.时**，重庆金鸿纬科技有限公司制造一公司总经理。未认真督促实施本单位安全教育培训；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）[6]项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急管理局对重庆金鸿纬科技有限公司制造一公司总经理时**处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.罗**，重庆金鸿纬科技有限公司安全总监。开展安全生产周检查次数不足，周检查记录2次（1月5日、1月12日）；未按照《全员安全生产责任制汇编》第二章[7]规定如实记录安全生产教育和培训情况。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）[8]项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由区应急管理局对重庆金鸿纬科技有限公司安全总监罗**处上一年年收入百分之二十至百分之三十罚款的行政处罚，暂停安全生产有关证件1个月。
1.重庆金鸿纬科技有限公司安环部部长李**，在组织职工开展安全教育培训时学时不足；安全隐患台账中未明确整改措施。建议由重庆金鸿纬科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
3.重庆金鸿纬科技有限公司制造一公司车间主任刘**，未如实记录安全生产教育和培训情况。建议由重庆金鸿纬科技有限公司按照公司管理制度对其进行处理。
（一）认真开展安全教育培训，切实提升全员安全意识。重庆金鸿纬科技有限公司要认真开展新员工三级教育培训和日常安全教育培训，如实记录教育培训情况，确保安全意识深入人心，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）强化隐患排查力度，加大违规操作处罚力度。重庆金鸿纬科技有限公司要进一步加强“人、机、环、管”等全方位的隐患排查力度，遏制住工人的违章违规行为。对发现的从业人员违章违规操作，发现一起，处理一起，教育一起，处罚一起。
（三）深入一线，从严从细开展安全检查。各监督管理单位要深入一线，认真仔细开展安全检查；特别要加强对辖区企业三级安全教育培训和日常安全教育培训资料台账、培训效果的检查。同时要加大对工人习惯性违章的检查及处罚力度。
（四）深刻吸取事故教训。各单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作的落实。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒侥幸心理，力戒表面文章，以扎实的工作作风严抓隐患排查治理，严防事故再次发生。
[1] 《安全技术交底》六、门焊工安全操作规程：“3.吊入构件时作业人员应站在门焊架外，严禁站在门焊架内吊入构件。6.在翻转焊接构件时，应将构件放在机架外部空旷地点翻转，严禁使用起重机歪拉、斜挂等违规操作方法在机架上直接翻身。”
[2] 《安全生产管理制度汇编》安全检查和隐患整改管理制度6.3.5“要狠抓安全检查隐患的整改。对检查发现的安全隐患，由安全生产管理委员会和有关职能部门制定整改方案、方法，做好四定即：定项目、定时间、定责任人、定实施监督复核人。”
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。（五）组织监理并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”
[7] 《全员安全生产责任制汇编》第二章：安全总监安全职责“3.组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。”
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时已排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”
